2012年口腔助理医师辅导：口底多间隙感染2

会计考友

　　临床特点 化脓性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，病变初期肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。因此，局部特征与下颌下间隙或舌下间隙蜂窝组织炎相似。如炎症继续发展扩散至颌周整个口底间隙时，则双侧下颌下、舌下及额部均有弥漫性肿胀。
　　腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，软组织的副性水肿非常广泛，水肿的范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平，严重者可达胸上部。颌周有自发性剧痛、灼热感，皮肤表面略粗糙而红肿坚硬。肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性。随着病变发展，深层肌等组织发生坏死、溶解，有液体积集而出现波动感。皮下因有气体产生，可扪及捻发音。切开后有大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，并可见肌组织呈棕黑色，结缔组织为灰白色，但无明显出血。病情发展过程中，口底黏膜出现水肿，舌体被挤压抬高，舌尖可推至上下前牙之间致前牙呈开合状。舌下肉阜区黏膜有出血，可见青紫色瘀斑。由于舌体僵硬、运动受限，常使患者语言不清、吞咽困难，不能正常进食。如肿胀向舌根发展，则可出现呼吸困难，以致患者不能平卧;严重者烦躁不安，呼吸短促，口唇青紫、发绀，甚至出现“三凹”征，此时有发生窒息的危险。个别患者的感染可向纵隔扩散，表现出纵隔炎或纵隔脓肿的相应症状。
　　全身症状常很严重，多伴有发热、寒战，体温可达40℃以上。但在腐败坏死性蜂窝组织炎时，由于全身机体中毒症状严重，体温反可不升。患者呼吸短浅，脉搏频弱，甚至血压下降，出现休克。
　　治疗 口底蜂窝组织炎不论是化脓性病原菌引起的感染或腐败坏死性病原菌引起的感染，局部及全身症状均很严重。其主要危险是呼吸道的阻塞及全身中毒。在治疗上，除经静脉大量应用广谱抗菌药物，控制炎症的发展外，还应着重进行全身支持疗法，如输液、输血，必要时给以吸氧、维持水电解质平衡等治疗，并应及时行切开减压及引流术。
　　切开引流时，一般根据肿胀范围或脓肿形成的部位，从口外进行切开。选择皮肤发红，有波动感的部位进行切开较为容易。如局部肿胀呈弥漫性或有副性水肿，而且在深层组织内很难确定脓肿形成的部位时，也可先进行穿刺，确定脓肿部位后，再行切开。如肿胀已波及整个颌周，或已有呼吸困难现象时，则应作广泛性切开。其切口可在双侧下颌下、颏下作与下颌骨相平行的“衣领”型或倒“T”型切口。术中除应将口底广泛切开外，还应充分分离口底肌，使口底各个间隙的脓液能得到充分引流。如为腐败坏死性病原菌引起的口底蜂窝组织炎，肿胀一旦波及颈部及胸前区，皮下又触到捻发音时，应按皮纹行多处切开，达到敞开创口，改变厌氧环境和充分引流的目的。然后用3%过氧化氢液或1：5 000高锰酸钾溶液反复冲洗，每日4～6次，创口内置橡皮管引流。
　　对于严重的多间隙感染合并颈部及纵隔感染的患者，由口腔颌面外科、胸外科、内科、麻醉科和ICU等多学科联合治疗能更有效地提高治疗水平，降低死亡率。