公卫医师实例探讨：三起自来水型伤寒暴发疫情案例分析

会计考友

一、理论背景介绍
　　⒈ 伤寒是由沙门菌属伤寒杆菌、副甲、乙、丙副伤杆菌引起的乙类肠道传染病，可通过水、食物、日常生活接触、苍蝇等途径传播而形成多种类型的流行。伤寒的常见潜伏期为12～18天，最短7天，最长23天[1].其病理改变主要是全身单核巨噬细胞系统增生，以回肠下段淋巴组织病变最明显。伤寒典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等，伤寒较常见的并发症为肠出血、肠穿孔、肺部感染、伤寒肝炎、心肌炎、肾损害等。
　　⒉ 伤寒的诊断：以细菌培养为主，并可用血清学诊断，如肥达反应（试管法）和微量凝集试验，O凝集价≥1︰80、H凝集价≥1︰160才有诊断价值[2].
　　⒊ 伤寒的流行史及现状：源：中华考试网
　　伤寒与副伤寒的年发病率：在第一、二次国内革命战争期间，一般高达30～100／10万，1953年后普遍下降。我国为伤寒病的多发区，1986年前每年发病率仍在10／10万以上，但以后逐年下降，仅有发生局部的暴发流行。如江苏、浙江、湖北、湖南、贵州等地均有暴发流行事例发生，多以水型为主，食物型暴发亦有发生。一般地伤寒沙门菌占首位（96.25%），乙型副伤寒占2%，甲型副伤寒占1%，丙型副伤寒占0.4%[2].
　　江苏省是我国伤寒高发区之一，伤寒的发病率一直居全国前列。1980～1998年疫情资料显示：全省累计报告病人423795例，年平均发病率34.34／10万。全年各月均有发病，但8～11月份病例较多，占总病例数的51．43％，有明显的秋季高峰，伤寒潜伏期3～45天，平均15天。因此，伤寒患者感染的高峰期应在8～9月份，我省伤寒发病可分为四个阶段：4～7月份的上升期，8～11月份的流行期，12～次年1月份的下降期，2～3月份的低发期。伤寒高发区为苏南太湖和苏北里下河这两个水网地区。无锡、苏州、扬州、泰州和盐城五市的发病数占总发病数的76．83％，而这五个地区的人口只占全省总人口的39．72％左右。1987～1998年全省报告暴发疫情369起，报告病人8595例，暴发原因以水型为主，1987～1998年共发生286起，占77．51％。近年暴发疫情逐年大幅减少，但由食物引起暴发的比例则有所上升，从1992年前的平均4．80％上升到1992年后的平均33．33％[3].进入二十世纪九十年代以后我省发病率逐年下降，其中1年居全国首位，7年居第2位，近两年退居第4位。1998年降至7.23／10万，达历史最低水平[4]。
　　⒋ 爆发：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现，这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。
　　二、案例背景资料
　　⒈ 丹阳市某镇伤寒暴发疫情
　　1.1流行病学特征：某镇地处九曲河上游，共有行政村20个，人口数（92年年终人口）33892，1993年年初至10月2日共发生伤寒219例，总发病率646.17/10万，比92年同期上升1725%，其中1～8月底该镇共报告伤寒76例。进入9月份以后，该镇伤寒发病数陡增，从9月1日至10月2日报告伤寒143例，受威胁人口数18828人，罹患率759.50/10万。具体分布情况见图一和图二。
　　143例伤寒病人分布在16个行政村，其中9个行政村使用自来水，发病127人；7个行政村不使用自来水，发病16人，其中13人在自来水供水范围内工作或学习。
　　143例伤寒病人中，男86例，女57例，男女比例为1.51︰1.发病最小年龄3岁，最大者64岁。病例集中在6～30岁年龄段，占总发病数的81.20％。病人数以农民（39例）为最高，余依次为工人（35例）、小学生（34例）、中学生（23例）和其他人群。
　　1.2临床表现和实验室检测结果：所有报告病例均进行个案核实调查，多数病人最高体温达40℃以上，持续发热天数7～10天，发热10天以上者有十余人。无欲貌、相对缓脉者分别占80％和30～40％。脾肿大最大的达肋下2cm，无病人发生肠出血、肠穿孔等并发症 .实验室检查：1、肥达氏反应：O凝集价≥1︰80、H凝集价≥1︰160占100%.2、血培养：共采急性期血样11份，检出伤寒杆菌者7人，检出阳性率为63.6%.
　　1.3处理过程：9月10日某医院报告当天有6例伤寒病人，9月1日～10日共确诊伤寒18例。11日丹阳市卫生防疫站组织的伤寒疫情调查处理小组到某，经现场核实诊断、调查分析，认为是一起伤寒水型暴发。同时提出七点综合性防治和控制措施并具体落实。9月15日，由丹阳市卫生局组织的伤寒暴发疫情领导小组又将防控措施制订、增加为十二点并进一步落实，具体措施包括加强自来水的消毒、监测；对发生病人较多的重点村进行全民预防服药；加强传染源管理，早诊断、早报告、早治疗，防止并发症，掌握疫情动态，做好疫点消毒处理工作；强化饮服行业卫生监督管理；对中小学校等重点人群加强保护；对家庭末梢水及井水进行二次消毒；向群众发放宣传材料，加强伤寒等肠道传染病防治知识宣教工作；采集病人血液、粪便标本，进行病原学检测与诊断；进行相关预防和消杀药品准备；全市抽调数名医护人员，加强当地防治技术力量；密切注视九曲河流域其它各乡镇的疫情动态，预防更大规模疫情发生；向政府及时汇报疫情进展，以得到政府的理解和支持等。
　　采取以上综合防控措施后，疫情迅速回落，自9月上中旬发病高峰后，经过一个最长潜伏期（23天），10月3日起，不再有二代病人发生。
　　⒉ 丹徒区姚桥镇、宝埝镇伤寒暴发疫情
　　2.1流行病学特征：两起暴发疫情均发生在夏秋季，其中姚桥镇为7月21日一8月31日，历时41天，共报告病例119例；宝埝镇为10月17日～11月7日，历时22天，报告病例66例。
　　将疫点居民按其饮用水类型分为两组，饮用自来水群组的伤寒罹患率为（139/9310）1.49%,远高于饮用井、河水人群组（46/17933）0.26%，两者之间有显著差异。对有喝生水习惯的人群与无此习惯的人群进行比较，两者之间伤寒罹患率有显著差异。对其中611名有喝生水习惯的人群进一步分析发现喝生自来水群的伤寒罹患率为（11/143）7.49%,显著高于喝生地表水的人群（6/468）1.28%.
　　两起疫情185名患者中，发病年龄最小5岁，最大77岁，病例集中在10～39岁年龄段，占总发病数的74.15％，其中10～岁、20～岁年龄组罹患率与其他各年龄组之间存在显著差异。男女间发病无显著性差异（P＞0．05），男性患病数略多于女性，男︰女＝1︰0.75。
　　不同职业人群间的罹患率存在显著差异，以学生为最高，余依次为农民、工人和其他人群,农民与工人之间的罹患率无显著性差异。
　　2.2实验室检测：185名伤寒病例经血、粪标本检测证实[5].
          　三、案例分析
　　⒈事件特征分析：
　　1.1病人分布与饮用自来水密切相关
　　这三起伤寒暴发疫情中病例的地区分布均与自来水的供水范围分布一致。饮用自来水居民的伤寒罹患率远高于饮用井、河水的居民。
　　1.2人群分布显示，各年龄、职业、性别均有发病。
　　1.3当地自来水厂均无完善的消毒和检测记录，采取严格的自来水消毒后，疫情得到控制。
　　1.4发病突然，病例多集中在一个最长潜伏期内，发病时间曲线只有一个明显的高峰。
　　1.5患者无聚餐史和不洁饮食史。
　　1.6病例临床表现和实验室检测均支持伤寒诊断。
　　综合以上几点，可以得出结论：这三起伤寒暴发均与饮用未经合格消毒的自来水密切相关，符合经饮用水传播的疾病的流行特征，属于较典型的伤寒水型暴发疫情。
　　⒉伤寒水型暴发的原因分析：
　　2.1水厂水源水污染极为严重。三个镇自来水厂水源均为内河地表水，除宝埝镇外，其余两个乡镇的内河水均与长江相通。水厂取水点附近未严格划定卫生保护带，岸边有居民居住，露天粪缸，污水、废物直接排入河港内，不符合取水点必须远离污染源的要求，水源水易被污染。如某镇自来水厂取水口北侧10米即为该镇下水道的排污口，周围50米内有两座厕所尚未搬迁。
　　2.2 乡镇水厂自来水消毒和监测不严格。三个水厂都不同程度地存在消毒管理措施不规范，加氯消毒记录、出厂水水质检测记录不全，检测结果登记与实测数据不符，消毒人员卫生知识缺乏，专业素质较差等问题。难以做到保证每日的出厂自来水都能达到国家规定的生活饮用水卫生标准。
　　2.3 疫情报告不及时。由于部分村卫生室擅自截留病人，又不及时向卫生防疫部门报告，各乡镇最先发生的数例伤寒病例均未得到及时的隔离和正规治疗，不能达到在早期控制传染源的目的。直到疫情发生到相当严重的程度后，卫生防疫部门才接到疫情报告并采取防控措施。
　　⒊暴发疫情调查的步骤：
　　赶赴现场，核实诊断→证实爆发→判断爆发原因→采取措施控制爆发→总结报告
　　接到丹阳市某镇伤寒暴发疫情报告后，卫生行政部门和卫生防疫部门均高度重视，组织人员立即赶赴现场，经对病人核实诊断、疫情调查分析后，认为是伤寒水型暴发，并及时制订针对传染病三个流行环节的多项综合性防治和控制措施具体落实，在较短的时间内遏制了疫情的进一步发展和扩散。
　　四、与国内外同类事件的比较：
　　⒈ 二十世纪50年代以来，世界各地伤寒流行趋势有了新的变化；西欧、美国、日本等发达国家发病率逐年下降，主要以国际旅游感染为主；发展中国家主要因水源污染引起常有暴发流行。目前，伤寒发病有向大龄组迁移的趋势。据统计，50～60年代以10岁以下儿童多发，70年代以10～19岁年龄组最多，80年代则集中于20～30岁年龄组[6].
　　应用有效抗菌药物以来，伤寒的临床表现也发生了很大的变化。至80年代初期，伤寒的临床症状多表现为轻型化的特点，典型病例减少，轻型、顿挫型病例增多，伤寒的五大特征不明显。80年代后期开始，随着伤寒病原菌变异，出现了对多种抗菌药物耐药的菌株流行，伤寒的临床表现又趋向严重及典型，并发症增多，临床表现呈多样化[7]. 中毒症状、稽留热、相对缓脉、肝胆肿大均较以前增多，并发症、复发率及病死率有所升高[6].
　　⒉伤寒水型流行：
　　2.1 自来水是集中供水的卫生设施，但如果在净化、消毒、输送等环节上存在问题，则因供应范围大、人口集中而易造成伤寒等肠道传染病暴发流行。1985年10～11月，贵州省安顺市由于自来水抽水站源头水被伤寒杆菌污染引起水型暴发流行，共发生伤寒2217例，发病率达1748．1／10万。病例分布与自来水供水范围相一致，经调查确认该市自来水厂无消毒、净化没施，而直接抽水灌注供水管网引起。因此类原因引起伤寒暴发流行的还有1973年成都铁路局某场站（235例），1976年武汉市某砖瓦厂（147例）。另外，1972年贵阳市某区自来水管漏出水被污染后，当自来水管无水时造成管内负压而使污染水又渗回管内而引起伤寒暴发（306例），1981年新疆某铁路工程段亦因类似原因发生流行（16例）。以上教训说明，抓好自来水源的选择，供水过程的净化、消毒及管道设施的管理，是防止自来水型流行的根本措施。
　　2.2 井水、塘水、溪水为目前广大农村使用的水源，因此也是农村和小集镇的主要流行原因。其发生多为大雨后病人排泄物渗、流入井、塘内，或因无公用水桶而使水源被污染等引起。另外，因溪水为地面水，流经地域广，环境复杂，易被污染，如沿溪居民有不良卫生习烦（在溪中洗病人衣物、马桶、喝生水等）则更易引起水型流行[8].
　　五、经验和教训：对预防此类事件再次发生的建议和措施
　　1、—般认为，农村改水可以减少介水疾病的传播和流行。但如对乡镇自来水水厂放松管理，特别是放松消毒措施的落实和必要的卫生监督监测，这种方便水更易造成介水疾病的迅速传播而导致暴发流行。因此建议：乡镇自来水厂从选址起就要由卫生部门严格把关，划定卫生防护带，使取水点远离污染源，建立健全卫生管理制度，源水要严格消毒和处理后出厂。从业人员必须经过专业知识培训，经考核合格后方可上岗；消毒设施要由专人维护和使用，保持良好的工作状态。卫生部门要加强对其监督监测，及时发现和消除不安全因素，防止介水传染病的暴发流行。
　　2、深入开展健康教育和健康促进。宣传伤寒等肠道病防治有关的知识，提高人们自我保健意识，养成良好的个人卫生习惯。
　　3．加强伤寒病原学监测，建立快速有效的诊断方法，积极开展疫情监测，依法加强传染病疫情报告管理工作，严格控制暴发疫情发生。
　　4．加强重点地区高危人群伤寒Vi多糖菌苗的预防接种，保护易感人群。