公共卫生医师：实践技能答题技巧

会计考友 · 发表于 2012-8-19 22:49:57

一、病史采集
　　1现病史
　　首先要问诱因。大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
　　2相关病史
　　主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
　　两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。完全是看评卷老师的心情给分。
　　 二、病例分析
　　1诊断
　　第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。宁多勿少。
　　2诊断依据
　　诊断依据只要把提供的病史全抄即可。这里出问题的考生极少。
　　3鉴别诊断
　　鉴别诊断部分没有讨巧的办法，需要平时的知识积累，要尽量答全。
　　4进一步检查
　　主要是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。如果没把握，就按照疾病开临时医嘱，三大常规，ECG，胸片。总之，只要能想到有点关系的都写上。采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的，也是分值最高的，也是评卷人找的，写在最前面。
　　5处理原则
　　大纲要求就那几个病。实在不会写，也写上一般治疗，休息，吸氧等无关痛痒的话，老师都会适当给分。
　　值得关注的是，每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。跟着第一部分来，20分就全扣了。这种情况也有运气成分，假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么，绝大多数临床医生都要呆在当场。
　　第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。
　　 最后还是要强调：卷面整洁者不多，冤枉丢分。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。
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　　第二站容易失分的考点(考官总结)www.examｗ.com
　　1消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围;了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
　　2戴手套：基本操作部分的带无菌手套，是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
　　3电除颤：①电极位置;②用湿盐水纱布包电极;③注意安全，旁人不要接触。
　　4简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。
　　5心电图机：要知道几个电极导联的连接(电极颜色相对应)。
　　6换药：别忘了准备工作;敷料盖上后胶带的正确粘法;换药时敷料粘在伤口上怎么办(保持创口不受新的损伤);了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别;了解为什么感染性创口还要无菌操作(防止混合感染) 。
　　7手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分;找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
　　8手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区。
　　9吸氧：鼻导管插多深(鼻翼到耳垂);氧气的潮化;吸氧流量(4~5L)。
　　10吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰;每次吸痰不超过15秒。
　　11胃管：要知道适应证;胃管插入多深;如何断定进入胃内。
　　12导尿：知道男女尿道长度;消毒不能用普通消毒剂;先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管;了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
　　13体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。
　　14淋巴结的描述及触诊顺序。
　　15甲状腺的触诊方法。
　　16皮肤的检查内容。
　　17心脏的视诊内容。
　　18相对浊音界的检查方法。
　　19脾脏的测量方法。
　　20脊柱损伤的搬运原则。考试用书

　　21隔离衣操作，脱时，隔离衣袖筒的上角和下角非常重要，脱至袖筒时，一手抓住袖筒上角，一手抓领角，可以使隔离衣整齐的向外对拆;这时腰带会突出在对拆线外，抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角，两手平行往相反方向一拉，腰带就会被包住了，大家试试。穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时，带头要向下，结在上。
　　22在模拟人身上操作时，将模拟人想象成真人，边操作边解释，如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅，对她的术前解释，说：“张梅，你现在因为疾病的原因，吃不下东西，这对于你治疗效果和身体的恢复不利，所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去，把营养打进去，请你合作!”操作过程中也要多次跟患者交谈。
　　23导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时，要用纱布拿住露出的一头，固定位置，因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度，导尿术时用的是双腔气囊管，长度为尿道+气囊长，女性为6～85cm，男性为15～20cm;气管插管术为20cm;胃插管术为45～50cm;导尿术时会问：膀胱高度膨胀时放尿，最多放多少?1000ml;男性尿道的3个狭窄处在哪?耻骨前、耻骨下、后尿道口。
　　24面罩球囊呼吸器中，呼吸活瓣(白色的管状物，中间膨出有一圈小孔)中间膨出有一圈小孔的地方要向下，接好后可以拿手试一下是否出气(呼吸活瓣接错，这题的分全扣);双手挤球囊时出气是1000ml，单手时是600ml。
　　25胸穿、腰穿、腹穿术：治疗性腹穿时，腹穿包没有止血钳，最好要求拿一把夹胶管(一次性放液不能超过3000ml);腰穿术的去枕平卧会问：为什么要去枕平卧?为什么要去枕平卧4～6个小时，不是更多或更少?胸穿从肋骨上缘还是下缘进针，为什么?
　　26换药操作时，要自己去备物处准备各种所需要的物品(敷料、纱布、棉签、换药包等)，会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理?”等。
　　27止血包扎最多会是两个，去年考的是上颌角伤口的包扎，不会太难;四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少，用两块就可以了。
　　28清创缝合最好用三角针，孔大，好穿线;会问你某个部位什么时候拆线好等问题。
　　考官提问与答案
　　75.提问：阑尾炎手术区消毒范围
　　以右侧髂前上棘至脐连线外1/3与2/3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1/3、会阴部、向左至部，向上至右季肋缘
　　76.提问：如果肛门手术(痔疮)如何进行手术区消毒
　　自外侧向手术中心区依次向肛门消毒.外侧外界、臀部及大腿内后侧上 2/3、会阴部至耻骨联合。
　　77.提问：为什么一定要用双氧水消毒冲洗?
　　因为疑有破伤风杆菌感染，破伤风杆菌是厌氧菌，用双氧水消毒可以杀破伤风杆菌。
　　78.提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适?(2分)
　　插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。
　　79.提问：吸痰术注意事项(2分)
　　严格执行无菌操作·，吸痰管每次更换;吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况;定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
　　80.提问：如何检查胃管已插入胃内?(3分)
　　检查胃管是否插入胃内.检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊;或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
　　81.提问：胃管洗胃术适应证?(3分)
　　催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。
　　滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。
　　凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术
　　82.提问：为男性病人导尿，为什么要将阴茎提起?(3分)
　　因为男性尿道较长，有两个弯曲即耻骨前弯和耻骨下弯.提起阴茎到一定角度可方便导尿管插入。
　　83.提问：留置导尿术适应证?
　　尿潴留或膀胱减压。
　　留置导尿或观察每小时尿量变化。盆腔器官手术前准备。
　　84.提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入
　　因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
　　86.提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?
　　不超过300O毫升。
　　87.提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)
　　一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。

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