公卫执业医师考试辅导：糖尿病的常见症状

会计考友

　　（一）典型临床症状
　　糖尿病病人由于胰岛素不足，摄入的葡萄糖不能有效地被组织氧化利用，出现持续性的高血糖状态，尿糖阳性，继而引起脂肪、蛋白质、水和电解质代谢紊乱，并出现一系列的临床症状。由于病情的轻重程度不同，或者有并发症，糖尿病病人可有我种表现。但就典型的症状而言，是“三多一少”，即多尿、多饮、多食，及体重减轻。
　　1.多尿
　　即尿量增多和尿的次数增多。每日尿量可达3000～5000毫升，甚至超过8000～10000毫升。尿的次数明显增多，有时一两个小时就小便一次。因为糖尿病病人血糖过高，超过了肾糖阈值，大量的葡萄糖从肾脏排出，故出现尿糖。由于葡萄糖是结晶的固体，在从肾小球滤出时，尿的渗透压增高，肾小管回吸收减少，形成渗性利尿，故出现尿量增多，尿的次数增加。一般是尿量与尿糖成正比，排糖越多，尿量越多（当酮症酸中毒时，钾、钠离子回吸收更困难，多尿的症状更加严重）。随着尿糖增加，尿量增多，肾囊膨胀，病人可出现腰酸背疼等症状。
　　2.多饮
　　即口干口渴，特别喜欢喝水，且饮不解渴。每日饮水量几乎与尿量大致相同，有的病人一天需4～5暖瓶水。由于多尿使体内丢失大量的水分，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，因而出现口腔干燥，舌红干痛，烦渴多饮，皮肤因脱水干燥而失去弹性，结果是排尿越多，失水越重，饮水也越多。但有些老年糖尿病病人，因为有脑动脉硬化，以及肾脏调节水电解质功能障碍，使体内虽有严重失水，但自觉口渴症状却不明显。对此种情况应特别注意，以防隐匿性严重脱水引起非酮症性高渗性昏迷的发生。
　　3.多食
　　即吃得多，易饥多食。每餐饭量大增，餐后1～2小时即感到饥饿难耐。虽胃里已经装满，但吃完还是想吃，像吃不饱似的。多食是由于体内葡萄糖利用障碍，机体能量缺乏而致。葡萄糖是机体内能量及热量的主要来源。糖尿病病人，由于胰岛素绝对或相对不足，葡萄糖利用障碍，食物虽在胃肠消化后转化为葡萄糖，但未被利用，未能产生供人体活动所需要的能及热量，就从尿中白白流走了，结果导致机体能量不足。为了维持机体的正常生命活动，补充尿中失云的葡萄糖，以补充机体能量的不足，病人的饥饿反应增强，故多食易饥。
　　由此可见，多食是为了补充尿中失去的糖分，尿中失掉的糖分越多，饥饿感越严重。值得注意的是，吃得越多，血糖越高，尿中失掉的糖越多，饥饿感越严重，形成恶性循环。所以，糖尿病病人即使多食易饥，也应控制饮食量以打断这种恶性循环，从而减轻胰岛负担，有利于疾病的治疗。但一般不能少于每日150克主食，以供应正常需要，否则，进食太少，于病情不利。若糖尿病人的食欲忽然减少，并伴有恶心、呕吐，应想到酮症酸中毒的可能性，对此尤其应该注意。
　　4.乏力和体重减轻
　　乏力和体重减轻是糖尿病病人最常见的临床表现。因为糖尿病病人体内胰岛素不足，不能充分利用葡萄糖，因而身体就需要动用自身的蛋白质和脂肪来补充能量及热量。这样就全体内脂肪和蛋白质消耗增多，分解增强，呈负氮平衡，再加上水分的丢失（组织失水），就舍使得糖尿病病人体重减轻，消瘦乏力。一般胰岛素依赖型糖尿病患者（即Ⅰ型糖尿病），特别是中老年糖尿病病人，体重变减轻，但不如胰岛素依赖型明显。严重的体重减轻明显，常呈明显的消瘦、乏。胰岛素非依赖型糖尿病患者（即Ⅱ型糖尿病），特别是中老年糖尿病病人，体重变减轻，但不如胰岛素依赖型明显。严重的体重减轻和明显消瘦，对糖尿病病人是有害的，不利于病情的好转，并使病情恶化，常需积极有效地治疗，予以纠正。若为幼年发病的糖尿病患者，因体重减轻和能量缺乏，日久可严重影响生长发育而致身体瘦弱，形成“糖尿病假性侏儒综合证”。
　　（二）非典型临床症状
　　以上所述“三多一少”的典型的临床表现，并不是所有糖尿病病人均会出现。一般地讲，只有Ⅰ型（胰岛素依赖型）糖尿病，或者Ⅱ型（非胰岛素依赖型）糖尿病中较重的一部分病人才会出现典型的“三多一少”的临床表现。而多数Ⅱ型尿病，尤其是成年肥胖型的糖尿病病人，或者老年糖尿病病人，“三多一少”的表现就不典型，或仅仅有其中的一两个表现，较多的是一些非典型症状。
　　有的Ⅱ型（非胰岛依赖型）糖尿病病人，特别是老年得病的糖尿病患者可以没有明的临床症状。在体检时，或在其他疾病检查进才被发现患有糖尿病，这是患者肾糖阈值增高的缘故。肾糖阈值增高即使血糖很高（例如有时可高达11.1～16.6mmol/L，即200～300mg/dl时）也没有糖尿，因而多饮、多尿及多食的症状就不明显。他们常常一些糖尿病的非典型症如视力减退、水肿、足部溃疡、牙周炎、反复发生疮疖痈肿，或因高血压、冠心病到医院看而进行检查时，才因血糖明显高于正常，而发现患有糖尿病。
　　糖尿病的非典型症状是很多的，除了上面提到的部分症状外，还有无可解释的疲倦乏力，四肢沉重麻木，腰酸背疼，手足心发热，皮肤瘙痒，阳萎，月经紊乱，以及经常性的大便干稀不调，腹泻与便秘交替出现等。另外，有的病人常有皮肤疾患，如疮疖痈肿、足部溃疡、牙周病等，日久不愈，反复发作。经用抗感染治疗不明显，检查血糖、尿糖，才发现是因患糖尿病所致。有的女性患者，因反复出现外阴瘙痒，常常就诊于妇科，但久治不愈，经过查血糖，才知是患有糖尿病。患者之所以反复出现外瘙痒，是由于血糖增高，尿糖增多，尿激刺激外阴部皮肤和局部神经末稍所致。有的男性糖尿病病人，可有阴茎龟头炎而常常发生尿痛，一般在尿糖消失后，尿痛即可迅速缓解。有些病人因视力减退，眼睛看东西模糊，而到医院查眼底和血糖，才发现患有糖尿病视网膜病变。有时糖尿病患者因病情控制不好，血糖过高引起眼晶状体的渗透压改变，也可出现视力模糊。
　　另外，不少糖尿病病人，尤其是Ⅱ型糖尿病患者，在餐后数小时或餐前常有不明原因的心慌、乏力、多汗、颤抖和明显的饥饿感，这是一种糖尿病所致的特殊表现，为高血糖后低血糖反应。糖尿病的特征是高血糖，之所以会出现这种低血糖反应，是因为有的Ⅱ型（成年非胰岛素依赖型）糖尿病病人，体内胰岛素必泌能力仍很强，但分泌反应迟钝，高峰后移。正常人一般在饮食后承受血糖增高，由于高血糖的刺激，胰岛素的分泌也应有相应的增加，血糖升高的曲线应与胰岛素分泌曲线相一致。Ⅱ型糖尿病病人，由于胰岛素分泌延迟，高峰后移，在饭后开始时，胰岛素分泌比正常人少，不能承受血糖升高而相应的增加，这样就不能起到有效降血糖作用，于是血糖就过度增高。在饭后3～4小时，体内从肠道吸收的葡萄糖已大部分被消耗，血糖已降下来，而胰岛素由于延迟分泌，高峰后移，此时仍处在较高的水平，呈现胰岛素相对过多，就极易引起这种所谓的低血糖反应。对此应特别注意，一定要抽测血糖，并与其他原因造成的一般单纯性低血糖反应做出鉴别。
　　（三）早期应重视的易忽略的临床症状
　　如上所述，糖尿病有时表现并不典型，尤其是在早期有些表现易被病人忽视，而这些早期表现却是诊断糖尿病的重要线索，故应予以重视。常见有以下几种：
　　（1）无明显原因于餐前经常出现低血糖而有乏力、心慌、多汗、颤抖、饥饿感等症状者，应注意查血糖，以诊断是否高血糖后低血糖反应。
　　（2）近期内逐渐出现体重减轻或身体消瘦而又无明显的原因，对于身体肥胖近期体重明显减轻者，尤其应该注意查血糖或做糖耐量试验，争取早日发现是否患有糖病或糖耐量减低。
　　（3）肢体溃疡，日久不愈，或反复发生肤疮疖痈肿，经外简直治疗后效果又不佳，应注意查血糖，以确定是否糖尿病的皮肤病变。
　　（4）反复发作外阴部皮肤瘙痒，或尿频、尿急、尿疼，经用妇科治疗或抗感染治疗，改善不明显者，也应查血糖，以明确是否为糖尿病阴道炎或糖尿病并发泌尿系统感染。
　　（5）无明显原因的出现视力下降、视物的模糊、两目干涩者，应积极查眼底和血糖，以明确是否为糖尿病性眼底病变。
　　（6）无明显原因的出现男子阳萎、性欲减退，女子闭经或月经紊乱经治部效果不佳者，应注意查血糖，确定是否糖尿病所致。
　　（7）对于有以下病史、症状、体征者，也应想到糖尿病的可能性，查血糖或糖耐量，以明确是否患有糖尿病或糖耐量减低：
　　①有糖尿病家族史，年龄已大于40岁，身体又呈中度以上肥胖者；
　　②有分娩巨大儿（婴儿体重超过4000克）病史者；
　　③有妊娠并发症如多次流产、妊娠中毒症、羊水过多、胎死宫内，特别是有先天性畸型以及胎儿尸检发现有胰岛增生或胰岛炎症者；
　　④有胰腺手术或外伤史，或反复发作的慢性胰腺炎及肝炎、肝硬化者；
　　⑤有内分泌系统疾病，特别是功能亢进的内分泌疾病如甲状腺功能亢进者；
　　⑥有长期用皮质激素类药物或高糖饮食史，体形又偏于肥胖者。
　　为了及早发现糖尿病，凡是有以上情况者，都应高度重视，密切观察，并反复多次查血糖和做糖耐量试验，以及尿糖、24小时尿糖定量等，以确定是否患有糖尿病，争取早期诊断和早期治疗，以免延误病情。
　　二、体征
　　一般糖尿病病人体征并不明显。重症患者特别是型糖尿病病人，因脱水和脂肪、蛋白质的消耗而有明显的形体消瘦。糖尿病病人，因脱水多表现为面容憔悴、皮肤干燥、口唇干裂、皮肤弹性降低等体重。糖尿病日久，因有多种并发症而出现我相应的体重，如糖尿病肾病患者肢体浮肿，糖尿病性闭塞性动脉粥样硬化时皮肤温度降低、感觉迟钝，以及糖尿病坏疽时下肢末端皮肤紫暗、溃烂等。