2011公卫医师考试辅导：泌尿系感染与肾盂肾炎

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　　泌尿系感染是上下泌尿道感染的统称。下尿道感染有尿道炎、膀胱炎；上尿道感染有输尿管炎、肾盂肾炎。肾盂肾炎可分为急性和慢性二期。急性期若不积极治疗易成慢性，而中年以上尿毒症患者中患慢性肾盂肾炎者占1/3，以下主要介绍肾盂肾炎的诊治。
　　肾盂肾炎的主要致病菌为大肠杆菌。致病菌可通过以下四种途径：
　　①沿尿道上升经膀胱、输尿管至肾盂和间质而引起感染，女性尿道短易发病，2岁以下用尿布的婴儿发病率更高。
　　②淋巴系统感染。
　　③血行性感染。
　　④直接感染肾组织诱发本病。
　　正常膀胱粘膜有一定的抑菌能力，仅细菌侵入尿道不一定致病。但若有下列诱发因素时则易患病：
　　①各种原因引起的尿路梗阴，如尿路结石肿瘤、前列腺肥大等。
　　②泌尿系畸形。
　　③机体抵抗力下降，如糖尿病和使用肾上腺糖皮质激素者。
　　④尿道及邻近组织的操作和炎症，如导尿等。
　　[诊断要点]
　　1、急性肾盂肾炎，育龄妇女最多见，起病急骤，表现如下：
　　（1）高热寒战，体温多在38～39°之间；
　　（2）腰痛，小腹酸痛，体检时在上输尿管点或肋腰点有压痛，肾区叩痛阳性；
　　（3）儿童患者的症状不明显，起病时除高热等症状外常有惊厥、抽搐发作。
　　2、慢性肾盂肾炎症状较轻，可由于急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而成：
　　（1）疲乏，轻度厌食，低热。
　　（2）腰部酸痛，尿频、尿急、尿痛反复出现。
　　（3）晚期肾功能受损，夜尿多、尿比重低、二氧化碳结合力低、尿素氮高、贫血等。
　　3、其他检查：
　　（1）急性期白细胞数一般升高到1～2万，中性粒细胞的百分比高。
　　（2）尿常规检查简便易行，有诊断意义。尿中有白细胞每个高倍视野大于5个或成堆出现，白细胞管型提示肾内的炎症或化脓，尿蛋白从微量到中等量。
　　（3）尿细菌学检查：清洁中段尿培养，清晨第一次尿的阳性率最高；菌落计数＞105/ml为阳性。
          
　　（4）X线检查：急性者无需作，慢性患者应视需要作腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等，发现有无结石、梗阻等；此外，慢性肾盂肾炎患者的肾盂可有轻度扩张或呈杵状及畸形，以此可比其他肾脏病鉴别。
　　4、鉴别诊断：
　　（1）肾结核起病缓，一般抗生素治疗效果差，尿结核菌检查可确诊。
　　（2）慢性下尿路感染，可有尿频、尿急、尿痛或膀胱区压痛的症状，尿检可有菌尿和尿中白细胞增多，但无发热、腰痛、上输尿管点压痛及肾区叩痛，两者有时鉴别困难。
　　（3）慢性肾小球肾炎，本病有浮肿、大量蛋白尿鉴别不难，尿蛋白量大于3g/日，则多属肾小球病变。
　　（4）尿道综合征，有尿频、尿急、尿痛，但尿菌培养阴性或菌落数＜104/ml，男性由于前列腺炎引起，女性可由于尿道旁腺炎引起。其诱因为受冷、性生活、洗浴或避孕措施不当等。去除上述诱因后，尿路剌激症状消失。
　　[治疗]
　　最好在治疗前作清洁中段尿培养、菌落计数和药敏试验。抗生素使用应合理，用量足、疗程够；切忌滥用、随意停药。
　　1、急性肾盂肾炎：
　　（1）门诊患者可先从口服药开始，选用对革兰阴性杆菌敏感的药物如吡哌酸0.5g，每日3～4次；氟哌酸0.2g，每日3次；肾功能正常者可肌肉注射庆大霉素8万单位，每日两次，但必须注意耳毒性和肾毒性。
　　（2）住院患者或病情急重者宜静脉输注头孢二代或三代抗菌素。
　　（3）如用药得当，24小时内症状改善，若48小时不改善应换药，一般根据药物敏感试验选择。
　　（4）用药至症状消失、尿检正常3～7天后停药。
　　2、慢性肾盂肾炎：
　　（1）原则是联合用药，分组轮替，长期维持。将敏感药物分组，如呋喃坦叮加氟哌酸。
　　（2）如已有肾功能减退，使用有肾毒性的药物时应注意肾功能的变化，最好慎用。
　　（3）注意尿液pH对抗菌素的作用。尿酸化后呋喃坦叮、氨苄青霉素药效增强；碱化后氨基甙类，如庆大霉素、卡那霉素、头孢类效果增强。
　　[预防与保健]
　　1、下尿路感染上行导致肾盂肾炎者不少见，预防下尿路感染很重要。
　　（1）养成良好卫生习惯，清洗外阴，换洗内衣应从小作起，外阴清洗仅为温开水即可，尽量不要长期用高锰酸钾或其他消毒剂冲洗外阴。
　　（2）婴幼儿要勤换尿布，大便后最好冲洗外阴，应从前向后冲洗或擦试。
　　（3）已婚女性注意房事清洁，事后排尿以冲洗尿道，反复尿路感染者可口服呋喃坦叮以防发作。
　　（4）妇女月经期和妊娠期更应注意多饮水、勤排尿，一定不要憋尿。
　　2、增强体制，提高机体防御能力。
　　3、积极治疗和消除各种诱因。男性尿路感染往往是尿路梗阻所致，最常见的原因是前列腺炎、前列腺增生；一些男性病人对此常不重视或不愿提及而造成病情发展累及肾脏。