2012公卫医师考试辅导：肺栓塞诊断

会计考友

　　诊断与鉴别诊断
　　1. 诊断程序包括疑诊、确诊、求因三个步骤
　　(1)疑诊：存在危险因素+不明原因呼吸困难、胸痛、晕厥、休克
　　①动脉学期分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大
　　②心电图：最常见窦速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1-V4的T波倒置和ST段异常，S1QIIITIII、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等
　　③X线胸片：可显示①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加②肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉增宽或伴截断征，肺动脉段彭隆及右心室扩大③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，肺不张侧可见膈肌抬高，有时合并少至中量胸腔积液
　　④UCG:严重者右心室局部运动幅度降低，右心室(房)扩大;室间隔左移和运动异常;近段肺动脉扩张;三尖瓣反流速度增快;下腔静脉扩张，若在右心室(房)发现血栓即可确诊。超声偶见肺动脉近段血栓。长期肺动脉高压可见右室肥厚。
　　2.鉴别诊断
　　(1)① 冠心病 胸闷胸痛与劳累精神紧张密切相关，休息或……
　　② 肺炎 炎症表现
　　③原发性肺动脉高压 辅助检查未见肺动脉内占位或核素扫描未见灌注缺损
　　④主动脉夹层 胸痛休克 患者高血压，胸痛剧烈 胸片示纵隔增宽 超声和CT血管造影可见主动脉夹层征象
　　⑤其它原因的晕厥和胸腔积液
　　⑤D-二聚体(D-Dimer):低于500μg/L可除外急性PTE。
　　(2)确诊：以下四项一项阳性可确诊
　　①放射性核素肺通气/灌注扫描:典型征象:呈肺段分布的肺灌注缺损，与通气显像不匹配。 高度可能：至少2个或更多肺段局部灌注缺损但通气良好
　　②螺旋CT和电子束CT:CT肺动脉造影可发现段以上肺动脉内的血栓。
　　直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或完全充盈缺损，远端血管不显影;
　　间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。
　　③MRI:对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性特异性均高，用于对碘造影剂过敏者。
　　④肺动脉造影：有创。直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。
　　(3)求因
　　寻找PTE的病因和危险因素