2011年公卫助理医师考试辅导：病毒性肝炎诊断

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病毒性肝炎诊断主要通过流行病学史、病原学诊断以及肝穿刺活检等方法进行诊断。
　　1.流行病学史：
　　①秋冬季节或夏秋季节出现肝炎流行高峰。食物和水型暴发流行资料均有利于甲型和戊型肝炎的诊断。
　　②有与乙型肝炎患者密切接触史，特别是HBV感染的母亲所生婴儿及有注射、输血、使用血制品等历史，对乙型肝炎的诊断有重要价值。与丙型肝炎患者密切接触史和有注射、输血、使用血制品等历史有助于丙型肝炎的诊断。
　　2.各型肝炎的临床诊断标准
　　（1）急性肝炎：
　　①有与确诊病毒性肝炎患者密切接触史；
　　②指近期内出现如乏力、食欲减退、恶心等症状；体征有肝大并有压痛和叩痛，轻度脾大；
　　③化验血清ALT升高。血清胆红素>17.1μmol／L，诊为急性黄疸型肝炎；否则为急性无黄疸型肝炎。
　　（2）慢性肝炎：诊断标准同前临床表现所述，病程超过半年未愈者。
　　（3）急性重型肝炎：
　　①既往无同型病原的肝炎病史；
　　②起病14日内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
　　③有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点和淤斑等体征和出血倾向；
　　④黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上；
　　⑤凝血酶原活动度低于40%.
　　（4）亚急性重型肝炎：
　　以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol／L，同时凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
　　（5）慢性重型肝炎：具备以下三点中的两点可以诊断：
　　①有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；
　　②无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；
　　③出现亚急性重型肝炎的临床表现。
　　3.病原学诊断
　　（1）甲型肝炎：凡有以下情况任何一项可确诊为HAV近期感染
　　①血清抗-HAVIgM阳性；
　　②病程中抗-HAV滴度（或抗-HAVIgG）有4倍以上增长；
　　③粪便经免疫电镜找到HAV颗粒或用ELISA法检出HAVAg；
　　④血清或粪便中检出HAVRNA.
　　（2）乙型肝炎：有以下现症HBV感染指标任何一项阳性可诊断为HBV感染：
　　①血清HBsAg阳性；
　　②血清HBV DNA阳性；
　　③血清抗-HBc IgM阳性；
　　④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBVD NA阳性。血清HBsAg从阳性转为阴性，并出现抗-HBs者可诊为急性乙型肝炎；临床符合慢性肝炎，并有一种现症感染标志阳性者可诊为慢性乙型肝炎；慢性HBsAg携带者指无任何症状和体征，肝功能正常，HBsAg持续阳性6个月以上。
　　（3）丙型肝炎：临床表现为急性和慢性肝炎，血清HCVRNA和抗HCV阳性。
　　（4）丁型肝炎：急性丁型肝炎的诊断
　　①急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎者，除HBV感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性。
　　②HDV、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和（或）HDVAg阳性，或抗-HDVIgM和抗-HDVIgG阳性。
　　慢性丁型肝炎的诊断：慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg携带者，血清抗-HDVIgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性。
　　（5）戊型肝炎：急性肝炎患者血清抗HEVIgM阳性，或抗-IgG阳转或由高至低，或斑点杂交法／逆转录-聚合酶链反应法（RT-PCR）检测血清和（或）粪便HEVRNA阳性。
　　4.肝炎病毒的基因型检测
　　HBV及HCV基因分型有助于判断治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。目前多认为A型对干扰素治疗的应答率更高，但尚需要深入的研究加以证实。
　　5.肝穿刺活体组织学检测
　　对经血清病毒学检测尚不能明确诊断者进行肝组织的肝炎病毒基因分析常有助于明确病原学诊断，而且还可对炎症活动度以及纤维化程度进行评价。