2011年公卫助理医师考试辅导：脑血管病

会计考友

　　腰穿又叫腰椎穿刺，就是通过腰椎间隙穿刺测定颅内压，并取出脑脊液进行检查的一种方法。在CT问世以前，诊断脑血管病，腰穿基本上是要进行的，自CT检查广泛应用以来，虽然腰穿检查相对的少了一些，但CT检查仍不能完全代替腰穿检查。有些脑血管病还必须通过腰穿检查，才能诊断和鉴别诊断。当患者出现头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状时，究竟是蛛网膜下腔出血，还是脑膜炎呢？要进行鉴别诊断，医学`教育网CT检查就无能为力了，而腰穿检查却能一目了然。同时，如果确诊为蛛网膜下腔出血，在腰穿时放出5～10毫升脑脊液，还有一定的治疗效果，除可减轻头痛外，还能避免蛛网膜下腔粘连的后遗症。另外，腰穿还有直接测定颅内压，化验检查脑脊液成分等作用。
　　腰穿检查尽管在临床上仍占有十分重要的位置，但目前仍有一些患者和家属对作腰穿有恐惧心理，主要是担心腰穿会损伤脊髓和影响健康。实际上，这些担心都是不必要的。因为脊髓在椎管内有一定的长度。上端在枕骨大孔处与延髓相接，下端在平第1腰椎下缘时呈圆锥状，称为脊髓圆椎，分出很多马尾样神经叫做马尾。成人在第1腰椎以下已无脊髓，而是一个较宽大的脑脊液池，里面浮动着许多马尾神经。腰穿检查常取3～4或4～5腰椎间隙进行，这样就不会损伤脊髓神经。再者脑脊液中除含有少量的糖、氯化物、蛋白和白细胞外，大部分是水，而且循环得很快。成人脑脊液总量为120～150毫升，其产生的速度24小时为400～500 毫升，每天更新4～5次，也就是说脑脊液不断产生，不断吸收，经常处于不断更新状态，以保持动态平衡。所以，腰穿时取出2～4毫升脑脊液，10分钟即可补足，对身体不会产生影响。因此，如果病情需要作腰穿检查时，病人和家属应和医生很好地配合。
　脑血管病变的确诊依赖于血管显影系统，目前 DSA 仍是血管病变诊断的金标准，但 MRA、CTA 技术的迅速发展在某些方面有取代 DSA 之势，还有 B 超、彩色多普勒、TCD 等在血管病变的筛选、术中监测、术后跟踪检查上也有重要的作用。
　　脑血管造影（DSA）
　　DSA 显示的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前仍被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。
　　常规 DSA 正侧位影像中，颅内动脉瘤与载瘤动脉及邻近血管之间常互相重叠，观察其相互关系必须通过旋转 X 线管选择最佳角度。而长期以来，这一角度的选择主要依靠医师经验进行判断，并需进行多次投照来寻找，检查难度大，费时费力。应用旋转 DSA（RDSA） 和血管三维重建成像技术可以通过一次旋转投照获得满意的三维血管影像，解决了这一技术难题。
　　通过 RDSA 及三维重建技术的应用，能有效利用数据资源，对影像在三维空间做任意角度的观察 （ 甚至机架无法达到的角度 ） ，清晰显露出动脉瘤体、瘤颈、载瘤动脉及与周围血管解剖关系，有效避免邻近血管重叠或掩盖。此项技术突破了常规 DSA 一次造影只能显示一个角度和图像后处理手段少等局限性。它极大的方便了介入诊疗操作，有助于治疗方法的选择和血管内治疗方案的设计，对脑血管病变的诊断和治疗具有很大的应用价值。
　　CT 血管造影（CTA）
　　三维 CTA 在显示管腔空间结构的同时，通过仿真内窥镜以及原始的横断位图像，能观察到未被造影剂充盈的腔内病变和腔外病变，如动脉瘤内血栓。相对于 DSA 来说， CTA 在操作和费用上也具有较明显的优越性， CTA 的操作简单，方便，价格低廉。
　　优点：仅做静脉穿刺，创伤小，避免了 DSA 麻醉和插管所引起的并发症；可任意角度动态观察颅内血管，更加客观和细致地显 T 血管的解剖结构，而常规 DSA 只能 1-2 个角度进行投照；可同时显示颈内动脉系、椎动脉系和 Willis 环血管全貌，而 DSA 一次只能显示一条大血管及其属支；时间短费用少；受患者病情因素限制少，急性脑出血或蛛网膜出血患者，属病情危重，当临床怀疑动脉瘤或 AVM 可能为出血诱因时，DSA 检查受限，CTA 可作为早期检查可靠方法。
          
　颅内动脉瘤：DSA 是诊断颅内动脉瘤的金标准，诊断准确率达 95% 以上。有时也有假阴性，如动脉瘤血栓形成、瘤与其他动脉重叠、动脉痉挛等可造成漏诊，而不能同时显示脑组织是一大缺陷；有时显示瘤颈也有困难。 Tanabe 等认为 CTA 优于 MRI 与 DSA ，可显示 3mm 的小动脉瘤，而 MRI/ MRA 可靠性较差，易出现假象。
　　表面遮盖法（SSD） 及最大密度投影法（NIP）是最常用的三维重建方法 . SSD 法通过设定闭值产生表面影像，立体感强、操作简便，但图像轮廓欠精细，有放大效应。 MIP 图像由每条射线上密度最大的象素重建而成，其优点是其灰值能反映组织的实际 CT 值且显示细节较精细，但立体感差、人工编辑费时费力。
　　容积显示法 （VR） 是最高级的三维成像方法。
　　根据各种成分的比例进行象素分类并以不同的灰度显示，使容积扫描范围内所有象素得以利用，VR 图像较 SSD 图像精细，又有很强的三维空间感，立体感优于 MIP，可根据需要调节不同组织的透明度以最佳显示血管及病灶的表面及内部结构，尤其适合显示重叠的血管与邻近结构的三维关系。众多报道认为最常用的方法是 MIP 和 VR . CTA 应用范围 ：动脉瘤CTA 诊断动脉瘤的敏感性为 86%-95% ，显示的最小动脉瘤的直径为 2 mm ，对直径超过 3 mm 的动脉瘤高度敏感。 CTA 能准确地显示动脉瘤大小、瘤颈的形状和瘤顶的方向及动脉瘤与周围骨结构的关系，测量动脉瘤的大小。多数动脉瘤根据 CTA 就可手术， SSD 比 MIP 诊断动脉瘤更准确，三维成像方式 MIP 比 SSD 有助于显示大型动脉瘤与载瘤动脉及其分支的关系。
　　AVM CTA 能够完整显示，AVM 的供血动脉、血管团和引流静脉的三维结构，比 MRA 和 DSA 更清晰。
　　闭塞性脑血管病CTA 诊断颈内动脉狭窄的符合率为 95%，MIP 比 SSD 更好地显示血管狭窄程度；在脑梗塞早期显示动脉闭塞，指导溶栓治疗。
　　静脉窦闭塞——CTA 可清晰显示静脉窦是否通畅。
　　脑出血——CTA 显示造影剂外溢的患者伴血肿增大。
　　CTA 的不足之处：造影剂用量大，需掌握注药与扫描的最佳时间间隔，不能显示扫描范围以外的病变，可能漏诊。 CTA 对侧枝循环的血管、直径小于 1.2 mm 的穿动脉、动脉的硬化改变及血管痉挛的显示不如 DSA 头部磁共振血管造影（MRA）。
　　常规 3D-TOF 和 2D-TOF MRA，主要是利用血液流动特点与周围静止组织的自然对比，清楚显示相应部位的血管。若行三维动态增强对比成像，对正常或病变血管显示更清晰、锐利。 MRA 的 3D 图像都是经 MIP 进行重建处理，形成完整的血管图像，还可进行滤波处理，使血管影像光滑。另外， MRA 的成像时间与有效层数成正比，病变范围局限时可适当减少层数，节约成像时间，或减少 3D 块厚度，有效层数不变，有效层厚减小，提高影像空间分辨率。操作时灵活调整成像参数，使之优化组合，缩短采集时间，提高成像质量。多数研究表明， 3 D-TOF MRA 探测脑动脉瘤有很高的敏感性，特别是探测没有伴发急性 SAH 的动脉瘤。
          
　　磁共振血管成像 （MRA） 包括时间飞越法 MRA 及相位对比法 MRA ，其具有无创伤、无辐射、不用对比剂的特点，被广泛应用于血管性病变的诊断中。不足之处是由于扫描时间长及饱和效应，使得血流信号下降，血管分支显示不佳，大大降低了图像的效果及诊断的准确性。
　　MRI 及 MRA 对脑血管畸形有较好的诊断价值。 MRA 能完全无创伤性地显示血管解剖和病变及血流动力学信息，能清楚的显示瘤巢的供血动脉和引流静脉的走行、数量、形态等信息，更主要的应用 3D-MRA 方法为手术治疗提供更有价值的影像学资料。 MRI 则能直观的显示瘤巢的大小、形态、位置，其蚯蚓形或葡萄状的相互缠绕的扭曲的流空血管影的典型征象为我们诊断本病提供了可靠的依据。
　　MRI 对出血、水肿的等周围脑组织的改变的显示更有其优势，对继发改的发现率及确诊率远远高于 CT 及其他检查手段。对于较大的病灶 （ 大于 3 cm ） 则完全准确地显示了其相应的继发改变。国内外文献报道表明， MRI 可通过其直接征象“流空信号簇”对脑动静脉形作出明确的诊断。 MRI 及 MRA 的联合应用可大大提高脑动静脉畸形的发现率和确诊率。作为一种完全无损伤性的血管检查方法，在临床症状不典型或临床症状与神经系统定位不相符时，联合应用 MRI 及 MRA 可以大大提高脑血管畸形发现率和确诊率。
　　MRI 扫描还可显示血管壁结构，如动脉粥样硬化斑块的范围、形态等，结合 MRA 或 DSA 进一步认识病变。
　对脑血管病易患者进行病史采集和常规检查的目的是全面了解该人具备哪些易患因素和可能发生脑血管病的危险程度，以便更好地采取预报和预防措施，例如，有的人属于明显的易患者，有的人属于一般的易患者，有的人可能为脑血管病倾向者，因此通过检查可以进一步提供预防手段。（想知道来自健康专家的建议吗？）常规检查中包括体格检查和一些规定的项目，另外根据各人的不同情况可进行一些特殊的检查项目，现依次简介如下：病史采集：病史的采集，应着重了解被检者有否高血压、糖尿病、冠心病、一过性脑缺血发作等患病史及其直系家族中有否上述同样病史，以便了解该对象的家族遗传史。另外还要询问被检查者的生活习惯和工作情况，如属于脑力劳动者还是体力劳动者，其工种是什么（一般以脑力劳动者容易发生脑血管病）。是否参加体育锻炼，爱吃肥肉否，有无烟酒嗜好，性格类型属外向还是内向，是急躁性子还是耐性平相等。如果被检者以往有高血压，就要了解有无症状，是长期服用降压药物，还是吃吃停停、不规则治疗，或者根本没有采取治疗措施；如果有糖尿病、冠心病，也应了解其治疗情况，目前存在哪些症状也是内容之一。病史的采取为预报提供了第一手资料。
　　体格检查：和健康检查的要求一样，应全面进行，但要有重点，如老年斑、秃发、耳垂皱纹等，心脏各瓣膜和颈部血管有否杂音、强弱程度，心律规则否，有无早搏，主动脉瓣第二音是否亢进，心脏有无扩大等，均可作为初步了解有无病变的参考。其他如舌苔和舌质情况，一般认为紫舌反映有血瘀症的存在，中医认为缺血性中风属于血瘀症的范围。从体检中首先要了解该对象的体重，如超过标准体重20%就是月肥胖型，肥胖者是脑血管病易患对象。还要注意神经系统的检查有无阳性发现，下肢血管搏动有否减弱或消失，下肢有否浮肿等。
　　常规检测项目：每一个易患对象规定要检查的项目称为常规检测项目，包括血压的测量，这是易患者常规而重要的检查项目，血压的高低与脑血管病关系最密切。心电图检查可以了解心跳次数，有无早搏即期前收缩，心肌有否缺血缺氧表现，心脏传导正常与否，有助于初步了解心脏和冠状动脉供血状态。眼底检查以了解视网膜血管有否早期硬化、充血、渗出等情况，以便窥测脑血管硬化程度。在化验方面，应常规检验小便，以了解肾功能，因为高血压和肾动脉硬化者有时可以影响肾功能。红细胞总数的测定可以了解红细胞有无增多情况，常可判断血粘度程度。血糖、血脂包括胆固醇和甘7由三酯的测定，可以了解有否糖尿病和高脂血症。血液流变学八项指标的测定是易患者常规化验项目，从测定结果中可以了解血液粘稠性、聚集性、凝固性等变化，再经过微电脑换算为血液流变学脑血管病先兆警告值，作为预报的项目之一。归纳一下，脑血管病易患者的常规检测项目主要为血压、心电图、眼底检查、血常规、尿常规、血脂、血糖、血液流变学测定等。
　　特殊检测项目：常规检测后，某些易患者尚须进一步检查，如脑血流图的检查可以帮助脑动脉硬化的诊断，甲皱微循环的检查可间接了解血管硬化和微循环状态。超声多普勒测试仪的检查可以听到血液流动的声音，以了解通往大脑的颈动脉是否有狭窄或阻塞，如病人的头晕、肢体麻木常与头部转动有关时，可能合并颈椎病，此时可以拍摄颈椎部的X线片。