2012公卫助理医师考试辅导：禽流感的诊断

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　　禽流感的诊断
　　一、辨病
　　（一）流行病学史
　　发病前1周内曾到过禽流感暴发的疫点，或与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触者或从事禽流感病毒实验室工作人员。目前不排除与禽流感患者有密切接触的人有患病的可能。
　　（二）临床表现
　　潜伏期? 一般为1～3d，通常在7d以内。
　　临床症状? 急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在390C以上，热程1～7d，一般为3～4d，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者病情发展迅速，可出现肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征等多种并发症。
　　体征? 重症患者可有肺部实变体征等。
　　（三）并发症
　　少数患者病情发展迅速，可出现进行性肺炎、肺出血、肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）和感染性休克等多种并发症而死亡。
　　（四）实验室检查
　　外周血象? 白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。
　　病毒抗原及基因检测? 取患者呼吸道标本采用免疫荧光法（或酶联免疫法）检测甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亚型抗原。还可用RT－PCR法检测禽流感病毒亚型特异性H抗原基因。
　　病毒分离? 从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒。
　　血清学检查? 发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高，有助于回顾性诊断。
　　（五）胸部影像学检查
　　重症患者胸部X线检查可显示单侧或双侧肺炎，少数可伴有胸腔积液等。
　　（六）诊断依据根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排队其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。
　　医学观察病例
　　（1）有流行病学史，在1周内出现临床表现者。
　　（2）与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现临床表现者。
　　疑似病例? 有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。
　　确诊病例? 有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT－PCR法检测到禽流感亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。
　　（七）鉴别诊断
　　临床上应注意与流感、普通感冒、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。
　　二、辨证
　　人禽流感应以卫气营血和六经辨证为主体，结合三焦辨证、脏腑辨证等其他中医辨证方法，根据本病的发病特征进行辨证。
　　察病机传变? 本病属于时行感冒和瘟疫的范畴，疾病的整个发展过程也就是卫气营血和六经病的传变过程。辨别本病的证型主要根据其以下症状：发热、恶寒、口渴、出汗及一系列呼吸系统表现与神志改变，再结合舌象、脉象的变化。
　　辨病位所在? 在本病发展过程中，在部位上也有上、中、下焦之别。因此临床辨证的同时，还要辨明部位所在，以便采取更有针对性的诊疗方法。一般说，本病初期邪在卫分属太阳病，在半表半里属少阳病，病位多在上焦肺经；传入气分营分后，则病位差异颇大，不仅有上焦、中焦之别，而且有不同脏腑和部位之异。如传入中焦气分，有在胃在肠（阳明腑实）之分。病入营分多涉及上焦心包，有时亦可累及下焦肝经。病之恢复期，其阴耗损、虚风内动，病位则在下焦肝肾。只要掌握了本病不同病位的特异表现，临床也就不难识其邪之所在，明其病机变化。
　　审实虚转化? 本病系受毒邪为患，在一般情况下，疾病早期和中期，多以实证为主。但有时也会因邪热太盛或正气素虚，迅即出现邪盛正衰的变化，预后严重，必须及时察觉，始能进行抢救治疗。本病恢复期，邪热渐解，阴液耗伤，一般同以正虚为主，但也会出现正虚邪恋、阴阳错杂、虚中挟实的情况。