考试经验：临床医师实践技能－胸内心脏按压术

会计考友

?　　[适应证]
　　1.胸外心脏按压无效。
　　2.引起心脏骤停的疾病本身需要手术，如心包填塞，心脏外伤心房粘液瘤导致心内梗阻、心室动脉瘤、大块肺动脉栓塞，以及需要迅速心脏复温（如冻伤）等。
　　3.胸廓畸形，如严重脊柱弯曲、鸡胸、严侧全肺切除术后的心脏移位等，不能行胸外心脏按压。4.肥胖体质，胸外除颤无效。
　　[禁忌证]
　　1.凡已明确其心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，如晚期癌症、慢性消耗性疾病致死者。2、若切开皮肤，伤口有渗血，表示循环未停，应中止开胸。3.未建立有效的人工呼吸时，不能开胸心脏按压。
　　[准备工作]
　　1.开胸包，剪刀、刀片、手套、手术衣、碘酒、乙醇、胶布等。
　　2.药物：生理盐水、肾上腺素、利多卡因等。
　　3.找家属谈话，并签字。
　　[操作方法]
　　1. 仰卧位，头部放低5°～10°，左臂外展，手术者站在伤员左侧。
　　2.用手术刀沿左胸乳头下一肋间（第4或第5肋间）切开胸腔，从胸骨左缘开始，止于左腋中线。分层切开肋间肌和胸膜，经肋间隙进入胸腔，不切除肋骨。
　　3.牵开肋骨，将右手伸人胸腔，摸到凸尖，迅速证实是停止跳动还是处于心室纤颤状态。在左膈神经之前与神经平行切开心包，将手伸人心包，立即行心脏按压术。
　　4.心脏按压术的操作方法：
　　（1）推压法：右手伸到心脏后侧，用手指向胸骨的背侧挤压心脏。
　　（2）单手按压法：右手握住心脏，拇指和大鱼际在前，另四指在后，间断挤压心脏。挤压时压力必须均匀，不要仅用指尖抓捏，以免造成心肌撕裂或心室壁穿孔。
　　（3）双手按压法：将右手放在心脏后面，左手的四指放在心脏前面，双手同时用力，间断地挤压心脏。
　　5.心脏按压术的频率：视心脏的充盈程度而定，一般为60～70次/min.为促进心脏复跳，增强心肌张力，提高按压效果，可向左心室内注射0.1%肾上腺素0.3mg必要时可重复注射。
　　6.在心脏按压过程中，如果发现心室纤颤，应继续按压，争取时间和条件进行除颤。
　　7.经按压心脏恢复跳动后，如收缩有力，即可停止按压，若收缩无力，可在心脏收缩期予以辅助性按压。
　　8.心脏复跳后，不要立即关胸，但需注意止血。至少应观察半小时，以便当发生心脏再次停跳时能及时进行心脏按压。
　　9.待心跳恢复并能维持满意的循环功能后，应行完善的止血，用生理盐水冲洗胸腔，并于左腋中线第8肋间隙处放置闭式引流管，然后方可关闭胸腔。
　　10.为防止感染，可于胸腔内注入庆大霉素8万U.皮肤用碘酒、乙醇消毒后包扎伤口。
　　[问答]
　　胸内心脏按压有哪些优缺点？
　　1.优点
　　（1）可直视和触摸心肌，正确判断心肌有无跳动，是否有室颤存在等，观察心肌色泽，了解心肌张力。以便指导合理按压、除颤和给药。
　　（2）便于施行左心室内注射，可避免误伤肺和冠状血管。
　　（3）便于观察心跳复苏和复苏后心跳是否有力。
　　（4）可避免胸外心脏按压引起的肋骨骨折、血气胸等危险。总之，胸内心脏按压较胸外心脏按压具有心脏指数大，平均循环时间短，动脉血流量多，心脏充盈较好，心室排空较完全等优点，其产生的循环效果优于胸外心脏按压。
　　2.缺点
　　（1）必须有开胸和消毒设备，不便于现场急救。
　　（2）开胸需要一定的时间和较高的技术。
　　（3）直接心脏按压有时可造成心肌损伤，甚至发生心脏穿孔。
　　（4）感染和出血的机会增多。
　　（5）如未能取得家属和单位同意时可能引起纠纷。