44化脓性脑膜炎
[病例摘要]男性,4个月,反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃,伴轻咳,曾呕吐数次,吐出胃内容物,非喷射性,无惊厥,曾验血WBC14×109/L,中性81%,住院按“上感”治疗好转出院,但于2天前又发热达39℃以上,伴哭闹,易激惹,呕吐2次,以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可,近2天来精神萎靡,二便正常,吃奶稍差。既往体健,第1胎第1产,足月自然分娩,生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分,R44次/分,Bp80/65mmHg,体重7.8kg,身长66cm,头围41.5cm,神清,精神差,易激惹,前囟0.8×0.8cm2,张力稍高,眼神欠灵活,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈项稍有抵抗,心率140次/分,律齐,肺及腹部无异常,克氏征(+),巴氏征(-)
化验:血Hb:112g/L,WBC:29.6×109/L,分叶77%,淋巴20%,单核3%,plt:150×109/L,大便常规(-),腰穿:滴速62滴/分,血性微混浊,常规:细胞总数:5760×106/L,白细胞数:360×106/L,多形核:86%,生化:糖:2.5mmol/L,蛋白:1.3g/L,氯化物:110mmol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分
(二)诊断依据
1.起病较急,先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状,主要有高热、易激惹。
2.查体:精神稍差,易激惹,前囟张力高,颈有抵抗,克氏征(+)
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化,腰穿颅压增高,血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎2分
2.结核性脑膜炎1分
3.新型隐球菌性脑膜炎1分
4.Mollaret脑膜炎1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片,培养找病原体+药敏试验1分
2.血培养、PPD、血生化1分
3.X线胸片1分
4.脑CT注意硬膜下积脓1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染:合理选用抗生素1分2.糖皮质激素1分3.对症治疗:降低颅内压,控制高热等
45高血压性心脏病
[病例摘要]男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸、气短、胸闷,休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒。
查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,Bp160/96mmHg,神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩清,左肺可闻及细湿罗音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿。
化验:血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(++),比重1.016,镜检(-),BUN:7.0mmol/L,Cr:113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL:19.6umol/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.高血压性心脏病:心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)
3.肺部感染
(二)诊断依据
1.高血压性性心脏病:高血压病史长,未治疗;左心功能不全(夜间憋醒,不能
平卧);右心功能不全(颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿);心脏向两侧扩大,心律不整,心率快于脉率
2.高血压病Ⅲ期(2级,极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg;心功能IV级
3.肺部感染:咳嗽,发烧,一侧肺有细小湿罗音
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图
2.X线胸片,必要时胸部CT
3.腹部B超
4.血A/G,血K+,Na+,Cl-
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗:合理应用降血压药
2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药
3.对症治疗:控制感染等
46不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级
[病例摘要]男性,60岁,心前区痛一周,加重二天
一周前开始在骑车上坡时感心前区痛,并向左肩放射,经休息可缓解,二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解,为诊治来诊,发病以来进食好,二便正常,睡眠可,体重无明显变化。既往有高血压病史5年,血压150-180/90-100mmHg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年,1包/天,其父有高血压病史。
查体:T36.5℃,P84次/分,R18次/分,Bp180/100mmHg,一般情况好,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,心界不大,心率84次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
1.冠心病:不稳定性心绞痛(初发劳力型)
心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)
(二)诊断依据
1.冠心病:典型心绞痛发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛,休息和用药后能缓解查体:心界不大,心律齐,无心力衰竭表现
2.高血压病Ⅲ期(3级,极高危险组)血压达到3级,高血压标准(收缩压≥180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛
二、鉴别诊断(5分)
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
三、进一步检查(4分)
1.心绞痛时描记心电图或作Holter
2.病情稳定后,病程大于1个月可作核素运动心肌显像
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
4.眼底检查,超声心动图,必要时冠状动脉造影
四、治疗原则(3分)
1.休息,心电监护
2.药物治疗:硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗,必要时PTCA治疗 |