医师实践技能三站的病例分析答题技巧

会计考友

　一、 诊断及诊断依据
　　①诊断这是最关键的第一步。应根据病例涉及的主诉、现病史、查体和辅助检查给出患者的可能诊断。
　　②诊断依据就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检 查顺序列出。
　　二、鉴别诊断
　　将病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。例如急性阑尾炎病例，应与其他急腹症如溃疡病穿孔、急性胆囊炎、肠梗阻等相鉴别。
　　三、进一步检查
　　为鉴别诊断和明确诊断以及后续治疗所需做的检查。例如，初步诊断是胃溃疡，但尚需与胃息肉、胃炎、胃癌相鉴别，应进一步作胃镜检查。疑似肺癌患者，还需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，需作痰液检查、胸部CT以及气管镜检查等。
　　四、治疗原则
　　根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：应用抗生素、抗感染治疗；输血、输液、抗休克治疗；开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。
　　病例分析1
　　［病例摘要］患者，男性，30岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时于2010年5月20日入院，入院前24小时，曾在路边餐馆吃饭，4小时后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37～38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L ，急收入院。
　　既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。
　　查体：T38.7℃， P120 次/分，BP 100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。
　　辅助检查：Hb 162g/L， WBC 24.6×109/L，中性分叶86%，杆状8%，尿常规（-），大便常规：稀水样便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据
　　（一）诊断 急性阑尾炎（化脓性）
　　（二）诊断依据
　　1.转移性右下腹痛。
　　2.右下腹固定压痛、反跳痛。
　　3.发热，白细胞增高。
          
　　二、鉴别诊断
　　1.急性胃肠炎、菌痢。
　　2.尿路结石感染。
　　3.急性盆腔炎。
　　三、进一步检查
　　1.复查大便常规，血常规。
　　2.B 超：回盲区，阑尾形态。
　　四、治疗原则
　　1.抗感染治疗。
　　2.开腹探查、阑尾切除术病例分析。
　　2［病例摘要］患者，男性，27岁，左季肋部外伤后5小时，口渴，心悸，烦燥2小时患者今早打架，被踢中左季肋部，因疼痛剧烈，急送至镇医院就诊，拍片证实肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦燥。
　　查体：T37.6℃，P110次/分，Bp 90/60mmHg.神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
　　化验：Hb 82g/L， WBC 90×109/L.
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据
　　（一）诊断
　　1.脾破裂，腹腔内出血
　　2.肋骨骨折
          
　　（二）诊断依据
　　1.左季肋部外伤史
　　2.胸片证实肋骨骨折
　　3.腹痛遍及全腹，伴有失血症状
　　4.腹腔内出血之体征
　　二、鉴别诊断
　　1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤
　　2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠
　　3.血胸
　　三、进一步检查
　　1.腹部B超：肝脾及血肿块
　　2.腹部平片：有无膈下游离气体
　　3.胸片：肋骨，胸腔积液
　　4.腹腔穿刺
　　四、治疗原则
　　1.严密观察病情，复查Hb、P、BP必要时输血
　　2.开腹探查：脾切除，条件许可时缝合裂口或脾部分切除术。
　　在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）（20分）
　　（1）急救箱准备物品
　　消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。
　　（2）清洗去污，伤口处理
　　①清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。
　　②伤口消毒：用75%酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。
　　③止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。
　　（3）三角巾包扎
　　将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。
　　两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。
　　或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。