公卫医师实践技能考试第一站病历分析——脑血管意外

会计考友

　1. 各部位脑出血有何临床特点？
　　根据出血部位不同，临床可分为：
　　1.基底节区脑出血 ①内侧型出血：血肿位于内囊及其内侧，可出现对侧肢体中枢性偏瘫、偏身感觉障碍、病灶对侧同向偏盲，双眼向病灶侧凝视。出血在优势半球可有运动性和／或感觉性失语；出血在非优势半球，可有失认症与失用症。在急性期瘫痪为弛缓性，经数日或数周后，出现痉挛性瘫。弛缓性瘫痪的时间愈久，肢体功能恢复愈差。内侧型出血向脑室穿破者，病情更为严重。当血肿压迫周围脑组织，引起脑水肿、颅内压迅速增高，可出现昏迷，双侧肢体瘫痪、去大脑强直等脑干受损的症状。可出现胃肠道出血、呕吐咖啡残渣样液、体温升高、脉搏增快、鼾声呼吸、血压下降等丘脑下部受损的症状，可出现瞳孔忽大忽小，或一侧散大等脑疝的症状，病情严峻。⑨外侧型出血：神经系统的功能受损较轻、瘫痪多不严重，神志多清楚，预后佳。血肿占据了内、外囊者，称混合型出血，预后多极为严重。
　　2.桥脑山血 多由基底动脉的旁正中动脉破裂引起。轻者，出血虽少，多局限桥脑一侧，可出现球侧桥脑损害体征。如病灶侧面部麻木或外展神经、面神经瘫，对侧肢体瘫及深感觉降碍，双眼凝视肢体体痪侧， 也可出现眼的-个半综合征。重症桥脑出血（血肿超过1cm），病人很快昏迷，四肢瘫、双瞳极度缩小呈针尖样、眼球各向活动障碍、高热、 呼吸不规则、去大脑强直，病情迅速恶化，威胁生命。
　　3.小脑出血 老年人常为高血压动脉硬化性出血，青年人多见血管畸形的破裂。好发于一侧小脑半球深部齿状核附近，为小脑上动脉供血区。表现突然枕部痛、眩晕、频繁呕吐、眼震、共济失调，可伴面瘫、同侧注视麻痹等。少数呈亚急性进行性发病，类似小脑占位性病变。重症大量出血病例，突发剧烈头痛，颅压迅速增高，很快出现昏迷，四肢瘫、 肌张力低、瞳孔散大、呼吸不规则。如出血破入第四脑室，症象凶险，多在l一2天形成枕骨大孔疝，病情极度危急。小脑出血如果在脑干受压之前，采取紧急手术治疗，仍可获良好疗效。小型出血，且无脑干受压征者，在严密监护下，经内科保守治疗，可自行吸收。
　　4.脑室出血 有原发性脑室出血与继发性脑室出血。前者指脑室脉络丛或室管膜血管破裂出血，临床上较少见；后者为脑实质血肿破溃进入脑室，临床上多见。表现为突然昏迷加深，出现脑膜刺激征、四肢软瘫、瞳孔缩小，可有阵发性强直性痉挛或去大脑强直。呼吸、心脏功能紊乱、衰竭，预后差。
　　5.脑叶出血 出血在大脑皮质下白质内，故又称皮质下出血。发病年龄较轻。高血压的因素仅占半数，其他可因动脉畸形、转移瘤、血液病引起，部分病者的原因不明。脑叶出血的症状相同一部位的分支动脉阻塞所产生的综合征极相似，但多有头痛，其他可表现局灶症征。如枕叶可见同侧眼周剧痛和严重偏盲；左额叶有耳前区及耳内疼痛，感觉性失语；额叶出血有对侧上肢严重无力，面部及下胶轻度无力，有的有精神症状或智能障碍；顶叶出血可见颞部痛和偏身感觉障碍。出血近皮质可发生局灶性癫痫。CT扫描或脑血管造影检查，证实为血管畸形，或出血量大者，应手术治疗。小量出血经保守治疗可自行吸收。
　　2. 脑出血最常见病因是什么？　
　　病因：高血压并有脑动脉硬化，是脑出血最常见的病因，约占脑出血的85％左右，其他较少见的病因有脑内动脉瘤、动静脉畸形、脑肿瘤、脑动脉炎、淀粉样血管病、血液病、结缔组织病、抗凝或溶血栓治疗并发症等。
　　高血压动脉硬化引起的脑出血，，多发生在基底节区；动静脉畸形破裂，多发生在脑叶及小脑；淀粉样血管病所致出血，多发生在脑叶。需与脑梗塞，蛛网膜下腔出血，瘤卒中相鉴别
　　3. 脑出血好发于哪些部位？
　　高血压动脉硬化引起的脑出血，多发生在基底节区；动静脉畸形破裂，多发生在脑叶及小脑；淀粉样血管病所致出血，多发生在脑叶。需与脑梗塞，蛛网膜下腔出血，瘤卒中相鉴别
　　4. 脑出血应与哪些疾病进行鉴别？
　　需与脑梗塞，蛛网膜下腔出血，瘤卒中相鉴别
　　5. 脑出血急性期血压如何调整？
　　控制血压 脑出血患者，由于长期高血压，脑血管自动调节功能减退，同时有明显颅内高压，因此，降血压应十分慎重。降压不宜太快、过低，否则脑血流量明显减少，以致供血不足，对有全身动脉硬化者，于心、肾脏器也不利。收缩压以维持在21.3kPa（160mmHg）为宜。血压过高，在采用脱水、利尿降低颅内高压的同时，血压也可下降。苦血压持续在24-26.7kPa（180mmHg）或以上时，可选用肌肉注射利血平0.5——l mg， 6-12小时可再重复一次；或肌[注25％硫酸镁10ml，每6-12小时一次。当收缩压低于l 3.3kPa（100mmHg），需排除血容量不足、酸中毒、心源性休克，可酌情少量多次服用独参汤。
　　6. 病例患者为什么头部CT扫描二次的均正常？
　　前两次发病，血管并为完全闭塞或又恢复再通，未造成脑实质坏死，所以两次CT未有显示。
　　7. 不同的血管闭塞有何临床特点？
　　1.颈内动脉 两侧很少同时受累。如侧支循环良好，闭塞后可无症状；常和大脑中动脉闭塞的症状相似，不易鉴别；如有单侧眼失明伴对侧偏瘫则可定为颈内动脉闭塞。闭塞时仍可见：颈动脉搏动减弱；多普勒检查可发现颈动脉有闭塞；血管造影可发现颈内动脉不通。
　　2.大脑中动脉 主干及深穿支阻塞可见到三偏综合征。主侧（优势）半球侧支病变可有失语、失读、失写。如瘫痪和感觉障碍限于面部和上肢，则以大脑中动脉闭塞可能性为大。由于大脑中动脉的分支较多，闭塞后症状也较多，单据症状判断病变血管比较困难。
　　3.大脑前动脉 由于前交通动脉等侧支循环，大脑前动脉闭塞时可无症状。有下肢瘫伴排尿障碍和皮层性感觉障碍时大致可定为大脑前动脉闭塞。只有发生单独的深穿支闭塞才会产生上胶软瘫及面、舌瘫。
　　4.椎、基底动脉 闭塞时由于其供血范围、侧支交通情况不同，临床表现亦不同。症状有眩晕、耳鸣、复视、球麻痹、共济失调、交叉性瘫等。脑干（桥脑基底）中下段腹侧病变时可能出现"闭锁综合征"：患者清醒，可以动眼示意，但无任何发声或运动能力。
　　5.大脑后动脉 如出现症状则可有同向偏瘫、一过性视力障碍、体像障碍及失认、失用、失语、失写、顶枕综合征、丘脑综合征（深支闭塞）及锥体外系症状。
　　6.小脑后下动脉 出现延髓外侧综合征。
　　8. 脑梗塞临床分哪几种类型？
　　脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、多发性脑梗塞
　　9. 脑血栓形成与脑栓塞如何鉴别？

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鉴别内容[/TD]

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1.脑出血[/TD]

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2.脑血栓[/TD]

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3.脑血栓形成[/TD][/TR]

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发病年龄[/TD]

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50-60岁[/TD]

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青壮年多见[/TD]

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60岁以上[/TD][/TR]

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发病急缓[/TD]

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较急（分、小时）[/TD]

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最急（秒，分）[/TD]

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较缓（小时、日）[/TD][/TR]

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高血压病史[/TD]

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多有[/TD]

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多无[/TD]

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多有[/TD][/TR]

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常见病因[/TD]

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高血压性动脉硬化[/TD]

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风心、二尖瓣狭窄伴房颤[/TD]

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动脉硬化[/TD][/TR]

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发病时血压[/TD]

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明显增高[/TD]

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正常[/TD]

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多正常[/TD][/TR]

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意识障碍[/TD]

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多有，可进行性加重[/TD]

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多无[/TD]

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多无[/TD][/TR]

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头痛[/TD]

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早期常有[/TD]

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多无[/TD]

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多无[/TD][/TR]

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呕吐[/TD]

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多见[/TD]

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少见[/TD]

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少见[/TD][/TR]

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脑膜刺激征[/TD]

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有[/TD]

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无[/TD]

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少见[/TD][/TR]

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脑积液[/TD]

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均匀血性压力可增高[/TD]

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正常[/TD]

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正常[/TD][/TR]

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[TD]

脑CT扫描[/TD]

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高密度影[/TD]

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低密度影[/TD]

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低密度影[/TD][/TR]

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DSA[/TD]

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可见破裂血管和血管硬化[/TD]

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血管闭塞[/TD]

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血管狭窄、闭塞、硬化[/TD][/TR]

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MRI[/TD]

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T1w颅内高信号区[/TD]

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T1w低信号区T2w 稍高信号区[/TD]

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T1w低信号区T2w 高信号区[/TD][/TR]

10.病例患者可能为哪一种血管闭塞？
可能为大脑中动脉血栓形成