公卫医师实践技能考试第一站病历分析——急腹症

会计考友

1. 手术治疗应采取何种术式？
　　采取胃大部切除术。
　　2. 术后可能出现的并发症有哪些？
　　胃大部切除后的并发症：
　　（一）术后胃出血
　　（二）十二指肠残端破裂
　　（三）胃肠吻合口破裂或瘘
　　（四）术后梗阻 根据梗阻部位可分为输入段梗阻、吻合口梗阻和输出段梗阻三类共同症状是大量呕吐（呕胆汁或不合胆汁）、不能进食。
　　（五）倾倒综合征与低血糖综合征
　　（六）硷性反流性胃炎
　　（七）吻合口溃疡
　　（八）营养性并发症
　　（九）残胃癌
　　和穿孔有关的术后并发症：
　　（1）腹腔合并症（腹腔脓肿、肠梗阻及肝炎等）
　　（2）腹壁合并症（腹壁脓肿、腹壁窦道及切口裂开）
　　（3）心肺机能障碍（心衰、急性肺炎及急性胸膜炎）
　　（4）全身合并症（休克和败血症）
　　（5）术后远期合并症（肠梗阻、溃疡病复发及再穿孔等）
　　3. 本病的病理类型临床如何判定？
　　急性胰腺炎的病理变化。一般分为两型c
　　一、水肿型（亦称间质型） 肉眼见胰腺肿大，质地结实，病变累及部分或整个胰腺胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检查见间质水肿、充血和炎性细胞浸润，可见少量腺泡坏死，血管变化不明显。
　　二、出血坏死型 胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死是本型的主要病变特点。肉眼可见胰腺有灰白包或黄色斑块状脂肪坏死灶，如出血严重则胰腺呈棕黑色，并有新鲜出血区；脂肪坏死可累及周围组织。如肠系膜和后腹膜，称为钙皂斑。疗
　　程长存可并发脓肿、假件囊肿或瘘管形成。组织学检查见胰腺坏死病变呈间隔性或小叶周围分布，坏死灶外用有炎性细胞包绕。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。胰液及坏死组织液扩散至腹腔或经淋巴管进入胸腔，即可产生化学性腹膜炎与胸膜炎，并常可继发细菌感染。
　　临床何判定：急性胰腺炎分轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）两种，临床上水肿型约占90%，重型往往有休克、脓毒血症及多器官衰竭，甚至猝死。
　　（一）轻型a.腹痛：多为持续性上腹剧痛，并向左腰背放射，当俄锹括约肌痉挛时，则有阵发性加剧。b.恶心、呕吐：起病数小时较重。c.腹膜炎征：由于胰腺位于腹膜后，炎症早期有不程程度的腹胀、上腹深压痛，反跳痛、肌紧张一般不明显；待胰腺渗出物强烈刺激腹腔神经丛及后腹膜，或腹腔内渗液增多时，腹膜刺激征逐渐典型，肠鸣音减弱或消失。d.血、尿淀粉酶增高。
　　（二）重型除上述轻型表现外，尚有下列若干项改变：1.休克，出现愈早、预后愈差，以突然休克为主要表现者，称暴发型急性胰腺炎；2.腹腔穿刺激血性或脓性；3.出血征象，如逐渐延伸的腰部棕色斑（Gray-Turner征）、脐周蓝色改变（Cullen征），或凝血功能障碍；4.体温超过39℃、白细胞超过16×109/L；
　　4. 急性胰腺炎的病因有哪些？
　　尚未完全明白了，缺乏统一解释，可能有如下几种。
　　1.共同通道梗阻，据统计约30～80％为胆囊炎胆石症所引起。约70％的人胆胰管共同开口于Vater壶腹，由于多种原因，包括壶腹部结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞，或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄，或胆系结石及其炎症引起括约肌痉挛水肿，或十二指肠乳头炎、开口纤维化，或乳头旁十二指肠憩室等，均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行"自我消化"，发生胰腺炎。
　　2.暴饮暴食酒精对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。有人统计急性胰腺炎约20～60%发生于暴食酒后。
　　3.血管因素实验证实：胰腺血运障碍时，可发生本病。当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。
　　4.感染因素腹腔、盆腔脏器的炎症感染，可经血流、淋巴或局部浸润等扩散引起胰腺炎。伤寒、猩红热、败血症，尤腮腺炎病毒对胰腺有特殊亲和力等，也易引起胰腺急性发病。
　　5.手术与外伤直接伤及胰腺 胰液外溢引起本病。
　　6.其他如高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素等，及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发本病。
　　总之，胰腺梗阻，有／无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。
　　5. 病人在治疗过程中有何经验教训？
　　对已往有过腹腔手术的病人，出现上述症状应注意粘连性肠梗阻的发生，以给予及时的救治。防止发生肠管绞榨坏死。
　　6. 肠梗阻的非手术治疗包括哪些？
　　（一）纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调 脱水与电解质的丢失与病情与病类有关。应根据临床经验与血化验结果予以估计。
　　（二）胃所减压 通过胃肠插管减压可引出吞入的气体和滞留的液体，解除肠膨胀，避免吸入性肺炎，减轻呕吐，改善由于腹胀引起的循环和呼吸窘迫症状，在一定程度上能改善梗阻以上肠管的瘀血、水肿和血液循环。少数轻型单纯性肠梗阻经有效的减压后肠腔可恢复通畅。胃肠减压可减少手术操作困难，增加手术的安全性。
　　（三）控制感染和毒血症 肠梗阻时间过长或发生绞窄时，肠壁和腹膜常有多种细菌感染（如大肠杆菌、梭形芽胞杆菌、链球菌等），积极地采用以抗革兰氏阴性杆菌为重点的广谱抗生素静脉滴注治疗十分重要，动物实验和临床实践都证实应用抗生素可以显著降低肠梗阻的死亡率。
　　（四）解除梗阻、恢复肠道功能 对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。
　　非手术治疗除前述各项治疗外尚可加用下列措施：
　　1.中药 复方大承气汤：川朴15g、炒菜菔子30g、枳实9～15g（后下）、芒硝9～15g（冲）。适用于一般肠梗阻、气胀较明显者。甘遂通结肠：甘遂末1g（冲），桃9g，赤芍15g，生牛膝9g，厚朴15g，生大黄15～24g（后下），木香9g.适用于较重的肠梗阻、积液较多者。上列中药可煎成200ml，分次口服或经胃肠减压管注入。
　　2.油类 可用石蜡油、生豆油或菜油200～300ml分次口服或由胃肠减压管注入。适用于病情较重，体质较弱者。
　　3.麻痹性肠梗阻如无外科情况可用新斯的明注射、腹部芒硝热敷等治疗。
　　4.针刺足三里、中脘、天枢、内关、合谷、内庭等穴位可作为辅助治疗。
　　绝大多数机械性肠梗阻需作外科手术治疗，缺血性肠梗阻和绞窄性肠梗阻更宜及时手术处理。
　　7. 本病人为何需行急诊手术？
　　肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为15～40％，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，应及时手术治疗。
　　8. 不同部位的肠扭转各有何特点？
　　肠扭转具有一般肠梗阻症状，但发病急骤，疼痛剧烈、病员辗转不安，休克可早期出现。肠扭转以顺时针方向旋转多见，扭转程度轻者在360°以下，严重者可达2～3转。其症状因小肠或乙状结肠扭转略有差异。
　　小肠扭转：急性小肠扭转多见于青壮年。常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。表现为突然发作剧烈腹部绞痛，多在胶周围，常为持续性疼痛阵发性加重；腹痛常牵涉腰背部，病人往往不敢平仰卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著或者某一部位特别明显，可以没有高亢的肠鸣音。腹部有时可扪及压痛的扩张肠袢。病程稍晚，即易发生休克。腹部X线检查符合绞窄性肠梗阻的表现，另外，还可见空肠和回肠换位，或排列成多种形态的小跨度蜷曲肠袢有等特有的征象。
　　乙状结肠扭转：多见于男性老年，常有便秘习惯，或以往有多次腹痛发作经排气、排便后缓解的病史。临床表现除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。如作低压灌肠，往往不足500ml便不能再灌入。钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈"鸟嘴"形。
　　10.肠套叠按照套的入部位可分为几种类型？
　　一般按套入部的最近端和接受部（鞘部）的最远端肠段名分为：①小肠型；②回结型；②回盲型：盲肠及阑尾随之套入，最常见；④结肠型：很少见；⑤复套：多为回回结型，部分回肠先套入远端回肠，然后整个套叠肠管再套入结肠。
　　11.本病的治疗方法及次序是什么？
　　首先采用非手术治疗：临床最常使用的为灌肠复位法。婴儿急性肠套迭，早期可应用空气或氧气及钡剂灌肠法促使已套迭的肠管复位。开始用低压灌肠法，灌肠筒内钡剂液平面一般放在高出于体位水平线80～90厘米，缓缓注入，注入压力最高不应超过130厘米水柱。
　　手术治疗：发病已超过48小时，疑有肠坏死者或一般情况较差的病儿、肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，均应采取手术疗法进行复位，避免延误时机，造成肠坏死或穿孔。术中发现肠套迭部位后，可轻轻地、反复地由肠套迭远端向近端挤压推出。切忌牵拉套迭肠管以免撕裂。
　　晚期肠套迭，常因肠管水肿不易复位，甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。
　　12.阑尾炎的病理类型有几种？
　　1.单纯性阑尾炎：阑尾轻度肿胀，浆膜表面充血，失去正常光泽并有少量纤维素性渗出物，各层组织均有充血、水肿和中性多核白细胞浸润，以粘膜和粘膜下层最为显著，粘膜上尚可出现小的溃疡，腔内可有少量炎性渗出液。
　　2.化脓性阑尾炎：又称蜂窝织炎性阑尾炎，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，并有脓性或纤维素性渗出物附着。各层组织除充血、水肿和大量中性白细胞浸润外，常有壁间小脓肿，粘膜面可有溃疡和坏死，腔内常有积脓。腹腔内有少量混浊渗液。
　　3.坏疽性阑尾炎及穿孔：阑尾管壁已全层或部分坏死，外观呈暗紫色或黑色，表面及其周围有大量脓性、纤维素性渗出物，阑尾腔内积脓。如为嵌顿梗阻，则嵌顿远端坏死；如炎症波或阑尾系膜血管血栓形成，则整个阑尾坏死，并为大网膜包裹。约2/3病例可见穿孔，细菌和脓液通过坏死区或穿孔进入腹腔。
　　13.腰大肌、闭孔肌试验及结肠充气试验的临床意义是什么？
　　（1）结肠充气试验（Povsing试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，再用另手反复迫近侧结侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛感者为阳性。
　　（2）腰大肌试验：左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。
　　（3）闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90°，并半右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。