公卫医师技能操作病例分析模拟试题及标准答案（一）

会计考友

　男性，13岁，因高热、头痛、频繁呕吐4天。
　　患者4天前（1月15日）突然高热达40℃，伴发冷，寒战，同时出现剧烈头痛，头痛为全头痛。频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。所在学校有类似病人发生。
　　查体：T39.5℃，P100次/分，R 22次/分，Bp 120/90mmHg，急性热病容，神清，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体无肿大，颈强（++），两肺叩清音，无啰音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski征（+），Kernig征（+），Babinski征（-）
　　化验：血WBC 17.2×109/L，N 86％，L14％。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　时间：12分钟
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断
　　流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大。
　　（二）诊断依据
　　1.冬春季节发病（1月15日），当地有本病发生（学校有类似病人）。
　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征。
　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高。
　　二、鉴别诊断：
　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎。
　　2.结核性脑膜炎。
　　3.病毒性脑膜炎。
　　三、进一步检查：
　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）。
　　2.血培养或皮肤瘀点涂片。
　　3.胸片除外肺炎和结核。
　　四、治疗原则：
　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗生素药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素。
　　2.对症治疗：甘露醇降颅压 及物理降温或用退热药。
　　题目：
　　病史摘要：
　　男性52岁，咳嗽二个月，加重并有血丝痰一周。
　　患者二月来时常刺激性咳嗽，无痰，近一周来咳嗽加重，咳中等量白痰，痰中带血，无发热及胸痛。胸片示右肺阴影收入院。发病以来，食欲精神好，体重无减轻。
　　既往体健，无药物过敏史，无肝炎、肺结核史，吸烟30余年，12支/日。
　　查体：T：36.2℃，P：75次／分，R：16次／分，BP：120／85mmHg，浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，心肺无异常，腹软，肝、脾未及，无压痛。
　　化验：血常规：Hb120g／L， WBC7.5×109／L胸片：右上肺可见3×4cm大小阴影。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）、诊断：
　　右上肺占位性病变待查（原发性肺癌可能性大）。
　　（二），诊断依据：
　　1.刺激性咳嗽伴咳痰病史。
　　2.有肺癌诱因：既往三十年吸烟史。
　　3.胸片右肺可见3×3cm大小阴影。
　　二、鉴别诊断：
　　1.肺结核。
　　2.肺部炎性肿块。
　　3.肺良性肿瘤。
　　三、进一步检查：
　　1.支气管镜检和／或病灶细针穿刺活检。
　　2.胸部CT。
　　3.腹部B超，了解有无转移灶。
　　4.痰细胞学检查。
　　四、治疗原则：
　　1.手术治疗，右侧肺切除术。
　　2.根据病理类型，术后化疗、放疗。
　　男性，50岁，工人，发热、咳嗽五天。
　　患者五天前雨淋后，出现寒战，发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳少量白色粘痰。无痰中带血。无胸痛，无咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。
　　既住体健，无药物过敏史，个人史，家族史无特殊。
　　体检：T38.2℃，P96次／分，R20次／分，Bpl20／80mmHg.发育正常，急性病容，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率96次／分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未及。
　　化验：Hb140g／L，WBCl? 2.8×109/L，中性79％，嗜酸1%，淋巴20％， 尿常规（-），粪便常规（-）。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
          
　　一、诊断及诊断依据
　　（一）诊断
　　左侧肺炎（肺炎球菌可能性大）。
　　（二）诊断依据
　　1.发病急，高热，咳嗽，白粘痰。
　　2.左上肺叩诊浊音，语颤增强，可闻及湿性罗音。
　　3.血象WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。
　　二、鉴别诊断：
　　1.其他类型肺炎：葡萄球菌肺炎，干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎。
　　2.肺脓肿。
　　3.肺癌。
　　三、进一步检查：
　　1.X线胸片。
　　2.痰培养+药敏试验。
　　四、治疗原则：
　　1.抗感染：抗生素。
　　2.对症治疗。
　　病例摘要：
　　男性，40岁，上腹部隐痛2月，黑便1周。
　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，呕吐及呕血，自服胃药斯达舒胶囊，稍好转。近半月自觉乏力，消瘦，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，大便潜血（+），血Hb90g/L，为进一步诊治收入院。
　　既往：无消化道疾病史。
　　查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜、口唇苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
　　辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧可见约2.5cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查肝脾未见肝异常。
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断
　　1.胃癌。
　　2.失血性贫血。
　　（二）诊断依据
　　1.腹痛、黑便、食欲下降、乏力、消瘦。
　　2.结膜苍白，剑突下深压痛。
　　3.上消化道造影所见。
　　4. 大便潜血 （+），血Hb90g／L。
　　二、鉴别诊断：
　　1.消化性溃疡。
　　2.胃炎。
　　三、进一步检查：
　　1.胃镜检查，组织病理检查。
　　2.放射线检查：CT、胸部X片。
　　四、治疗原则：
　　1.胃癌根治术加化疗。
　　2.支持疗法、对症治疗。
　　病例摘要：
　　女性，58岁，渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿一个月
　　患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律失常、房颤"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
　　既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗。八年前有阵发心悸、气短发作。无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史；吸烟40年，不饮酒。
　　查体：T37.1℃，P72次／分，R20次／分，Bp 160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿罗音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻III／5级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。
　　化验：血常规Hbl29g／L，WBC6.7×109／L，? 尿蛋白（±），比重 1.016，镜检（-），BUN7.0mmol／L，Crll3umol／L，肝功能ALT 56u／L，TBIL 19.6umol／L.
　　要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　标准答案：
　　一、诊断及诊断依据：
　　（一）诊断：
　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级。
　　2.高血压病III期（2级，极高危险组）。
　　3.肺部感染。
　　（二）诊断依据
　　1.高血压性心脏病：高血压病病史时间长，未治疗；心功能不全表现：心脏向两侧扩大，心律不齐。
　　2.高血压病III期（2级，极高危险组）。
　　二十余年血压高（170／100mmHg）；现在Bp160／100mmHg。
　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
　　二、鉴别诊断：
　　1.冠心病。
　　2.扩张性心肌病。
　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
　　三、进一步检查：
　　1.心电图、超声心动图。
　　2.x线胸片，必要时胸部CT.
　　3.腹部B超。
　　4.血A／G，血K+，Na+，Cl-。
　　四、治疗原则：
　　1.病因治疗：合理应用降血压药。
　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
　　3.对症治疗：控制感染等。