公卫医师实践技能考试辅导：脑梗死的诊断

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　　脑梗死的诊断
　　中、老年患者，有动脉粥样硬化及高血压等脑卒中的危险因素，安静状态下活动中起病，病前可有反复发作的TIA，症状常在数小时或数天内达高峰，出现局灶的神经功能缺损。（梗死的范围与某一动脉的供应区域相一致）头部CT在早期多正常，24-48小时内出现低密度病灶。脑脊液正常，SPECT，DWI、PWI有助于早期诊断，DSA、CTA、MRA可发现血管异常。
　　脑梗死的恢复期治疗
　　脑梗死又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆行损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。按照发病机制可分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死及分水岭脑梗死等。
　　1）康复治疗。
　　2）脑血管病的二级预防。
　　脑梗死的急性期治疗
　　1）一般治疗：
　　①卧床休息，加强护理。
　　②调控血压：收缩压220mmHg或舒张压>120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。
　　③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。
　　④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。
　　2）溶栓治疗：
　　临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶（UK）。
　　主要适应证：①年龄不超过75岁；②发病6小时之内；③血压低于180/110mmHg；④无意识障碍（椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓）；⑤头部CT排除脑出血；⑦患者或家属同意等。
　　主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质；②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史；③血压高于180/110mmHg；④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
　　3）抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。
　　4）降纤治疗：（降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成）常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
　　5）抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。
　　6）脑保护治疗。