公卫医师实践技能考试辅导：霉变甘蔗中毒

会计考友

　　霉变甘蔗中毒在我国流行已有29年的历史，首次报告是l972年3月发生于河南郑州的一起食用变质甘蔗巾毒，共计36人中毒，重症27人，死亡3人，病死率为8.33%.
　　1.病原学变质
　　甘蔗进行霉菌分离鉴定和产毒试验的大量研究证实，节菱孢霉（Ar-thrinium）是变质甘蔗中毒的致病菌，占检出霉菌总数的26%左右。长期贮藏的变质甘蔗是节菱孢霉发育、繁殖、产毒的良好培养基。考试用书
　　节菱孢霉分生孢子梗大都简单，无色，分生孢子单孢暗色。卵圆形，宽的双凸形或球形，侧面有一细条带。该菌为分布世界各地的一种植物腐生菌，曾从甘蔗和植物根部的土壤中分离。
　　节菱孢霉产生3一硝基丙酸（3一NPA），其产毒株约占50%（48.8%）左右，3一NPA是引起变质，蔗中毒的主要物质。据动物实验观察，3一NPA'经胃肠道吸收较快，且肝浓度升高也极快，腑部也有明显毒素进入并以大脑皮质浓度为最高，其次为海马、丘脑、苍白球和尾壳核。临床所见神经病变叮能是3一NPA或其代谢物在局部作用的结果。3一NPA的排泄较慢。
　　2.流行病学特点
　　河北、河南、辽宁、山东、山西、陕西、青海、江苏、湖北、贵州11个省和自治区均有发生变质甘蔗中毒的报告。发病季节多在2-4月份。甘蔗一般于11月份运来北方，置地窖、仓库或庭院堆放过冬，次年春季气温回升，堆放的甘蔗变质，食后引起巾毒，发病年龄多为3～10岁儿童，且重症病人和死亡者多为儿童。但也有大年龄组发病和死亡者。发病特点多为散发。
　　3.临床表现
　　（1）中毒表现潜伏期多在10分钟至17小时，一般为2-8小时。潜伏期越短，症状越重，愈后越不良。中毒症状最初为呕吐，头晕，进而抽搐，屈曲，内旋，四肢强直，手呈鸡爪状，眼球偏向（大多向上）凝视，病理反射阳性，表现为急性中毒性中枢神经系统受损。其他如体温，心肺、肝、眼底检查，血、尿、大便常规化验，脑脊液化验均未见异常。
　　（2）临床分型一般临床上可分为4型
　　1）轻微型　以胃肠症状为主，表现为恶心、呕吐、少数有腹痛、腹泻。一般于l-2天内恢复。
　　2）中型　除胃肠症状外，以中枢神经系统障碍为主。表现为阵发性抽搐，意识障碍，双眼向上凝视，四肢瘫痪，肌张力增高，颈强直，病理反射阳性，本型多在1-2周内趋向稳定，并逐渐恢复，但常留有后遗症。
　　3）重型　主要表现为昏迷程度加深，难以控制的癫痫样发作，后期呈去皮层状态。本型常致终生残疾。
　　4）极重型潜伏期短（多在1小时内），癫痫样持续状态难以控制，深昏迷，1～3日内死亡。
　　（3）电子计算机断层扫描（CT）表现均发生苍白球对称性损害，严重者同时累及双侧壳核（30%）及尾状核头部（20%）。病变呈对称性低密度区，菜些病例在低密度区显示商密度出血灶（10%），扫描（CT）仅可准确地显示病变的位置，为霉变甘蔗中毒提供定位与定性论断依据，还可根据病灶的大小，是否伴有髓质性与皮质性脑萎缩，进而判断病变的严重程度与预后。
　　（4）病理解剖资料常见脑沟变浅，无脑疝，肺组织切面湿润，消化道粘膜光滑。组织切片见脑神经细胞、神经胶质细胞及小血管周围腔隙扩大，部分神经细胞有皱缩，胃肠无变化。部分病例可见脑水肿，脑疝，肺水肿，肝脾充血。主要病变部位在中枢神经　系统。
          
　　4.诊断对于变质甘蔗中毒这一疾病尚未得到统一的诊断标准。可依据变质甘蔗中的流行病学特点、临床表现、实验室检查等作为其诊断标准：
　　（1）有食用甘蔗史，且以24小时内为主。
　　（2）符合变质甘蔗中毒的流行病学特点，儿童多见，具有高度的散发性，多发季节在2-4月份。
　　（3）典型的临床表现除恶心、呕吐等胃肠道症状外，特殊表现有意识障碍、阵发性抽搐、双眼偏向凝视，肌张力增高，手呈鸡爪状，病理反射阳性，严重者表现为癫痫持续状态及昏迷。但体温、心、肺、肝、眼底检查均可无异常发现，血、大小便常规及脑脊液检验均可在正常范围内。
（4）CT轻型头颅cT可无异常变化：中型主要侵犯双侧苍白球，cT显示椭圆形低密度区。周围脑水肿可波及内囊区。重型损害双侧苍白球及壳核呈扇形低密度区，尾状核偶尔受累，呈椭圆形低密度区，纹状体内还可见片状出血，皮层细胞受损可至脑萎缩改变。
　　（5）从病人吃剩的甘蔗中分离出节菱孢霉，检出3一硝基丙酸。
　　以上几条以（1）、（2）、（3）为主。
　　5.案例及分析
　　（1）中毒经过及临床表现张某，女，35岁，农民，于3月15日，约进食甘蔗1小时后，突然出现意识丧失，面色青紫，双眼上翻，151吐白沫，伴四肢抽搐，呈强直性发作，15分钟后发作终止，意识转清。呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物。予以甘露醇、地塞米松、安定治疗，3天后好转出院。约l0天后复发抽搐，发作频繁，伴二便失禁，失语，昏迷。3天后发作停止神志转清。查体：眼底正常，颅神经正常，四肢肌张力正常，肌力5度，腱反射（++），病理征（一）。指鼻试验不稳，动作笨拙，双侧跟膝胫试验不稳，意向性震颤，不能独立行走，宽基步态，爆发性语音，并有幻听、幻视、计算力下降。人院后头颅MRl平扫正常。腩电图广泛中高度异常。肝肾功能正常。经脱水、抗痫、改善脑代谢治疗30天后，症状明显改善出院，中毒后60、90天随访，行走时仍为宽基步态，爆发样语言，偶有癫痫发作，脑电图中度异常。
　　（2）讨论霉变甘蔗中毒临床少见。中毒的起因主要是食用霉变甘蔗所致。变质甘蔗中毒的病原菌被确定为节菱孢菌。该菌产生的3一硝基丙酸（3一NPA）足变质甘蔗中毒的主要毒性物质，具有很强的嗜神经性。并且在同一根甘蔗上分布不均匀，故出现多人同食一根甘蔗仅有其中几人发病的现象。
　　霉变时蔗中毒起病急，潜伏期长短不一，最短仅10分钟，最长可达数小时。临床上无任何前驱症状。首发症状多为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状，继而出现神经系统弥漫性损害，如脑水肿、意识障碍等。此外尚可有局灶性损害，表现为复视、失语、吞咽困难等。由于3一NPA具有很强嗜神经性，故内脏功能一般不受损害。霉变甘蔗中毒后遗症主要为锥体外系损害，可表现为手足徐动、扭转痉挛。本例后遗症主要为小脑症状及皮层损害，与报道不同。目前本病诊断尚无统一标准。可根据发病前有明确的食用霉变甘蔗病史，发病的临床表现，在排除脑炎、脑膜炎、脑外伤及其他食物或化学物质中毒的可能后，即可做出诊断。本病治疗，目前尚无特殊的解毒药物。急性期可及早洗胃，予以脱水剂及能量合剂、大量维生素C治疗。同时采取保护肝肾功能的措施及维持水电平衡。后遗症期康复治疗及功能锻炼。
　　6.治疗一旦发生中毒，由于霉变甘蔗中毒未有特效疗法，在发现中毒后应尽快洗胃灌肠以排除毒物。控制脑水肿，促进脑功能恢复，改善血液循环，维持水及电解质平衡和防治继发感染等对症及支持治疗。
　　7.预防措施
　　（1）对甘蔗加强管理甘蔗必须于成熟后收割，收割后需防冻，防霉菌污染繁殖。存期不可过长，定期对甘蔗进行感官检查，严禁出售已变质的霉变甘蔗。
　　（2）食品卫生监督机构、廿蔗经营者和广大消费者应会辨认变质甘蔗。变质甘蔗外观无光洋，质软，结车勾疏松，表面可无霉点，瓤部比这场甘蔗略深。甘蔗色略深，呈浅棕色或褐色（正常为乳白色），可嗅见霉味或酒糖味。样品切成薄片在显微镜下观察，正常的甘蔗细胞结构清晰，无异物；变质甘蔗则细胞结构模糊，内有真筒茼丝浸染，旱卷发样。
　　（3）宣传变质廿蔗中毒的有关知识，使广大消赞者提高警惕，以减少或杜绝中青发中毒。