2010年临床医师实践技能考试辅导：胃溃疡病历分析

会计考友

　［病例摘要］
　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时
　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好
　　查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。
　　化验：Hb：82g/L，WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300×109/L，大便隐血强阳性。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据
　　（一）诊断
　　1.胃溃疡，合并出血
　　2.失血性贫血，休克早期
　　（二）诊断依据
　　1.周期性、节律性上腹痛
　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性
　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小
　　4.Hb82g/L（
　　二、鉴别诊断
　　1.胃癌
　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
　　3.出血性胃炎
　　三、进一步检查
　　1.急诊胃镜
　　2.X线钡餐检查（出血停止后）
　　3.肝肾功能
　　四、治疗原则
　　1.对症治疗
　　2.抗溃疡病药物治疗
　　3.内镜止血、手术治疗