临床医师实践技能考试辅导：胸廓、胸壁与乳房检查

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胸廓、胸壁与乳房检查
　　1.桶状胸 桶状胸常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时，亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。慢性阻塞性肺气肿是引起桶状胸最常见的病因，由细小支气管不完全阻塞所致；气肿的肺组织体积增加，使膈肌下移、肋间软组织外突、肋间隙增宽，锁骨上、下窝展平或突出，胸廓的前后径增大而呈桶状。支气管哮喘发作时因气道变态反应性炎症及气道高反应性引起支气管痉挛、狭窄，支气管不完全阻塞，吸人气体多而呼出气体减少导致肺组织含气量（特别是残气量）增多，形成肺气肿样改变而导致桶状胸；发作缓解后，因支气管阻塞解除，残气量恢复正常而使肺气肿样改变消失。
　　值得注意的是一部分老年人因肺组织弹性降低、肺泡腔扩大，再加上胸廓前后径增大而呈桶状胸，但并不一定是慢性阻塞性肺气肿的结果。体型肥胖，者胸廓前后径增大后亦呈桶状。
　　2.肺不张 是肺泡内不含气或仅含少量气体致肺组织萎陷的一种病理状态。可由支气管阻塞（阻塞性肺不张）或肺组织受到外部压迫（压迫性肺不张）所致，如大量胸腔积液、积气、大量心包积液、心脏过度扩大、胸内肿瘤等。阻塞性肺不张由于肺组织萎陷，致单侧胸廓凹陷；压迫性肺不张则因原发疾病而有不同程度的胸廓饱满或外凸。
　　3.胸膜增厚粘连 主要为结核性胸膜炎的后遗症，也见于肺部炎症、脓胸等疾病。脏层胸膜增厚和粘连，可使肺组织扩张受限、体积变小。壁层胸膜增厚粘连可因牵拉而使胸壁有明显的塌陷，胸廓活动受限，肺组织被压迫萎缩，纵隔亦被拉向患侧。
　　4.急性乳腺炎 是乳房的急性化脓性感染，几乎都是产后哺乳的妇女，尤其是初产妇多见。患处出现有压痛的硬块，表面皮肤发红，同时有发热、白细胞计数明显增多等全身表现，患侧腋窝淋巴结常肿大并有压痛。炎症常在数天内软化而形成脓肿，脓肿可能是单房性的，但较多为多房性。同一乳房可有几个炎症病灶，而先后形成几个脓肿。
　　5.乳腺癌 是女性乳房最常见的恶性肿瘤。发病年龄多为40～60岁。雌激素在乳癌发病中起着重要的作用。乳癌最多见于外上象限（45％—50％）。最早表现是患乳出现无痛性单发的小肿块，肿块质硬、表面不光滑，与周围组织分界不很清楚、不易被推动。因无自觉症状，常是病人在无意中发现。
　　乳腺癌生长速度较快，随体积的增大，侵及周围组织可引起乳房外形改变。如癌块侵入连接腺体与皮肤的Cooper韧带，使C叫xr韧带收缩而失去弹性，导致癌块表面皮肤凹陷；邻近乳头的癌块侵入乳管使之收缩，可使乳头被牵拉向癌块方向；乳头深部癌块也因侵及乳管而使乳头内陷：皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下组织连接紧密，淋巴水肿时可见毛囊处出现很多点状凹陷，使皮肤呈“橘皮样变”。
　　乳腺癌转移最初多见于腋窝，肿大的淋巴结先为散在、数目少、质硬、无痛、可被推动，以后数目增多并粘连成团。