2011年临床医师实践技能考试辅导：苍白乏力病史采集

会计考友

苍白无力病史采集
　　(1)针对苍白乏力(贫血)的问诊：
　　①起病急缓：起病急，考虑失血性贫血及急性溶血性贫血。
　　②发病年龄：自幼发病，考虑遗传性疾病，如各种遗传性溶血性贫血，处于迅速生长发育的年龄，需要造血原料增加，应考虑造血原料不足所致的贫血。
　　③饮食习惯和嗜好：长期素食为主易造成VitB12缺乏，不吃蔬菜或过度烹调造成叶酸缺乏，引起巨幼细胞性贫血;咖啡、茶叶、植物纤维素抑制铁吸收;进食蚕豆后贫血，提示G6PD缺乏;长期使用含铅的容器喝水，可引起慢性铅中毒。
　　④职业史：长期接触射线的人，易引起再生障碍性贫血;长期接触苯，可引起白血病;从事印刷、排字、蓄电池生产、油漆工作者可出现慢性铅中毒。
　　⑤服用药物：非甾体类抗炎药、异烟肼、利福平、磺胺、氯丙嗪、甲基多巴、氯霉素等可引起再生障碍性贫血或药物性溶血性贫血;服用伯氨喹引起的贫血，考虑G6PD缺乏。
　　⑥感染史：病毒性肝炎后发生贫血，考虑再生障碍性贫血;风疹、EB病毒及流感病毒感染后亦可引起再生障碍性贫血。支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、疟疾、产气荚膜杆菌或溶血性链球菌败血症后出现的贫血，多为溶血性贫血。
　　⑦家族史：有家族史的患者考虑遗传性疾病，如海洋性贫血，G6PD缺乏症，遗传性球形红细胞增多症等。
　　⑧既往疾病史：消化道溃疡、钩虫病、痔疮、子宫肌瘤、月经过多，考虑缺铁性贫血;慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，考虑骨髓病性贫血和自身免疫性溶血性贫血;系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎的患者，常为自身免疫性溶血性贫血;慢性肾病患者，考虑肾性贫血。
　　⑨手术史：胃大部切除、胃-空肠吻合或上段空肠切除者，因影响铁的吸收表现为缺铁性贫血;胃体部或回盲部切除，影响VitB12的吸收，引起巨幼细胞性贫血。
　　⑩急性失血史：包括创伤、消化道大出血、异位妊娠破裂出血等，在早期Hb可无明显变化，其降低可延迟出现。
　　(2)伴随症状
　　①伴有易怒、兴奋、烦躁、吞咽困难、异食癖，考虑缺铁;
　　②末梢神经炎、四肢麻木、共济失调、锥体束征阳性及脊髓亚急性联合变性，见于VitB12缺乏;
　　③黄疸、浓茶样尿，提示为慢性溶血性贫血;
　　④伴反复发作原因不明的腹痛，结合有铅接触史，考虑慢性铅中毒;
　　⑤短期内贫血进行性加重，伴有发热及出血倾向，提示为急性再生障碍性贫血、急性白血病、恶性组织细胞病;
　　⑥贫血伴发热、关节痛、脱发、口腔溃疡、鼻腔溃疡、光过敏及面部皮疹等，考虑结缔组织病;
　　⑦老年人进行加重的贫血，伴发热、骨骼疼痛、无其他原因可解释的，考虑恶性肿瘤骨髓转移。常见的有甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、胃肠癌及前列腺癌。
　　⑧伴高血压、可凹陷性水肿，提示为肾性贫血;肝掌、蜘蛛痣、腹水等，提示为肝病所致;表情呆滞、反应迟钝、畏寒、非凹陷性浮肿，提示甲状腺功能低下;伴消瘦、低血压、皮肤色素沉着，提示为肾上腺皮质功能减退性贫血。