2011年临床医师实践技能考试辅导：心脏杂音

会计考友

　　心脏收缩期杂音
　　(1)二尖瓣区：可分为三种：①功能性：常见，可见于发热、轻中度贫血、甲状腺功能亢进、妊娠、剧烈运动等。其特点是呈吹风样，性质柔和，2/6级，时限较短，较局限，原因去除后杂音消失。②相对性：由于左室扩张，引起二尖瓣相对关闭不全而产生杂音，见于扩张型心肌病、缺血性心脏病、高血压性心脏病等。杂音呈吹风样，柔和，不向远处传导。③器质性：主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、乳头肌功能失调等。杂音呈吹风样，高调，性质较粗糙，常在3/6级以上，持续时间长，占据整个收缩期，可遮盖第一心音，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。
　　(2)三尖瓣区：杂音可分为两种：①相对性：多见，大多数是由于右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全产生杂音。杂音吸气时增强，呼气时减弱。此杂音随右室增大可传导至心尖区，易误诊为二尖瓣关闭不全。②器质性：极少见。
　　(3)主动脉瓣区：杂音可分为两种：①器质性：多见，见于主动脉瓣狭窄。特点为喷射性、吹风样，强度呈菱形变化，不掩盖第一心音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音向颈部传导，伴A2减弱。②相对性：见于主动脉粥样硬化、主动脉扩张、高血压病等。杂音较柔和，一般无震颤，可沿胸骨右缘向下传导，常有A2亢进。
　　(4)肺动脉瓣：①功能性：多见，尤以健康儿童或青少年常见。杂音柔和、吹风样，音调低，不向远处传导，常为2/6级以下，卧位时明显，坐位时减轻或消失。②相对性：二尖瓣狭窄、房间隔缺损等引起肺动脉高压，肺动脉扩张，出现肺动脉瓣相对关闭不全而产生杂音，其特点与功能性杂音略同。③器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄，杂音呈喷射性，响亮而粗糙，3/6级或以上，呈菱形，常伴有震颤，P2减弱并有S2分裂，向上下肋间、左上胸及背部传导。
　　(5)其他部位：室间隔缺损时，可与胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音，3/6级以上，常伴有震颤，向心前区传导。室间隔穿孔时，杂音突然出现，且常伴有奔马律。
　　心脏收缩期杂音的鉴别

[TR]

[TD]

鉴别点[/TD]

[TD]

生理性[/TD]

[TD]

器质性[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

年龄[/TD]

[TD]

儿童、青少年多见[/TD]

[TD]

不定[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

部位[/TD]

[TD]

肺动脉瓣区和心尖区[/TD]

[TD]

不定[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

性质[/TD]

[TD]

柔和、吹风样[/TD]

[TD]

粗糙、吹风样、常呈高调[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

持续时间[/TD]

[TD]

短促[/TD]

[TD]

较长，常为全收缩期[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

强度[/TD]

[TD]

≤2/6级[/TD]

[TD]

常≥3/6级[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

震颤[/TD]

[TD]

无[/TD]

[TD]

3/6级以上可伴有震颤[/TD][/TR]

[TR]

[TD]

传导[/TD]

[TD]

局限[/TD]

[TD]

沿血流方向传导较远而广[/TD][/TR]

          　　心脏杂音的病因
　　一、概述
　　心脏杂音是指除心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。其特点是持续时间较长、性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。由于杂音的不同特性，它对某些心脏病的诊断有重要意义。
　　二、病因
　　心脏杂音见于多种产生高速射流、返流和分流的先天性和后天性心脏病，如瓣膜狭窄、瓣膜关闭不全、心室流出道梗阻、大血管狭窄或扩张、室间隔缺损、动脉导管未闭等。
　　正常人中可出现功能性杂音，因此不能因有心脏杂音判定有无心脏病，特别是收缩期杂音。任何舒张期的杂音都是有病理意义的。
　　根据产生杂音的部位有无器质性病变可分为器质性杂音与功能性杂音;根据杂音的临床意义又可以分为病理性杂音和生理性杂音。功能性杂音包括：①生理性杂音;②全身性疾病造成的血流动力学改变产生的杂音(如甲状腺功能亢进、重度贫血、VitB1缺乏症);③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音，与器质性杂音合成为病理性杂音。生理性与病理性杂音的鉴别见下表。
　　心脏杂音病史采集要点
　　(1)杂音发现的时间 自幼发现的心脏杂音常为先天性心脏病;年轻人体检发现的杂音多为功能性杂音，老年人多见的退行性瓣膜病变。
　　(2)杂音的强度变化 自幼发生的杂音若出现杂音减弱伴出现发绀，提示先心病合并肺动脉高压、右向左分流，即艾森门格综合征。
　　(3)有无胸部直接外伤史 在外伤后出现的杂音提示瓣膜或腱索撕裂。
　　(4)有无冠心病、急性心肌梗塞病史 急性心梗患者可以出现乳头肌功能不全和腱索断裂，导致二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔引起收缩期杂音。
　　(5)有无发热 发热伴心脏杂音要考虑风湿热和感染性心内膜炎。
　　(6)有无甲亢症状或病史 甲亢的病人血流速度明显增快而出现功能性杂音。
　　(7)有无高血压、心肌病病史 左心室扩大可导致二尖瓣相对关闭不全，出现收缩期杂音。室间隔非对称性肥厚可致流出道狭窄产生杂音。
　　(8)是否曾行人工瓣膜置换术 机械性人工瓣膜可听到瓣膜开闭产生滴答声，人工瓣膜衰变裂开也可出现杂音。