2011年临床医师实践技能考试辅导：吞咽困难

会计考友

　　吞咽困难病史采集要点
　　1)出现吞咽困难的发病年龄：新生儿、婴幼儿首先考虑先天性疾病;幼儿及学龄儿童应注意异物、损伤及感染性疾病;老年人要考虑肿瘤。
　　2)询问吞咽困难、疼痛出现的时间、性质、持续时间长短、部位、诱因等。如有无吞服腐蚀剂或异物史，特别是强酸、强碱等。是吞咽硬的食物困难，还是包括吞咽水也困难等。
　　3)吞咽困难是间歇性的还是进行性的，进行性加重者常为食管肿瘤。
　　4)伴随症状：
　　①伴返酸、上腹灼热或呕吐胆汁，考虑胃返流性食管炎;
　　②伴声音嘶哑，考虑食管癌引起的纵隔浸润或主动脉瘤、纵隔淋巴结肿大，肿瘤压迫喉返神经所致;
　　③伴呃逆，见于食管下端病变，如食管癌、食管裂孔疝、贲门失弛缓症等;(影响膈肌)
　　④伴呛咳，见于咽神经麻痹、食管支气管瘘等;
　　⑤伴发音障碍，考虑各种原因引起的双侧舌咽、迷走神经麻痹，或肌肉疾病，如重症肌无力、多发性肌炎、皮肌炎等;
　　⑥伴全身阵发肌肉痉挛，见于破伤风、狂犬病等。
　　吞咽困难病体格检查要点
　　1)有无锁骨上淋巴结肿大，有无甲状腺肿大。
　　2)有无口咽部病变，如咽炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、及口咽部损伤。
　　3)注意心界大小、心脏杂音、纵隔有无增宽。
          
　　吞咽困难病辅助检查
　　1)必须要做的检查：X线胸片可明确纵隔占位性病变和主动脉瘤的诊断，X线食管吞钡造影可明确食管病变为梗阻或为蠕动失常，内镜检查及活检有确诊价值。
　　2)选择做的检查：疑为食管癌者，可行食管拉网脱落细胞检查;疑为返流性食管炎，可行下食管括约肌压力测定、食管滴酸试验或pH值监测;疑为食管运动功能障碍，可行食管测压或X线食管钡餐检查;疑为喉部疾病，可行喉镜。
　　吞咽困难常见多发病
　　1.食管癌 吞咽困难是最先出现的症状，并且进行性加重。晚期伴有返食，其内容物可含粘液和血。早期病理可行食管脱落细胞学及食管镜检查，可做出早期诊断。X线吞钡检查可见食管局部有钡影不规则残缺，粘膜皱襞中断，管腔狭窄，管壁僵硬，梗阻近端有轻度扩张。
　　2.纵隔肿瘤 包括胸腺瘤、胸内甲状腺肿、支气管囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、淋巴肉瘤、恶性淋巴瘤、心包囊肿、脂肪瘤、神经原性肿瘤、食管囊肿等。其引起吞咽困难主要是由于肿瘤压迫食管造成下咽梗阻。胸腺瘤患者可有重症肌无力症状，累及吞咽肌造成吞咽困难。另外患者可有胸闷、胸痛、咳嗽、呃逆、声音嘶哑等症状。胸片或CT检查可发现纵隔内病灶。纵隔镜检查可帮助诊断。
　　3.胃癌 贲门癌侵犯食管下段，造成局部梗阻而出现下咽困难。