2011年临床医师实践技能考试辅导：脑梗死

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　　脑梗死的辅助检查
　　1.一般检查：血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂，心电图等。
　　2.头颅CT：发病后24h内，一般无影像学改变(超早期阶段，发病6小时内，可有一些轻微改变)。24h以后，梗死区出现低密度病灶。2周左右梗死病灶(由于水肿减轻，吞噬细胞浸润)与周围正常组织等密度，难以分辨。(称为模糊效应)
　　3.MRI：梗死后数小时，即可显示T1低信号，T2高信号的病变区域。可发现脑干、小脑梗死和小灶梗死。DWI(弥散加权成像)和PWI(灌注加权成像)可在发病后数分钟内检测到缺血性改变。
　　4.血管造影：DSA、CTA、MRA可显示脑部大动脉的闭塞、狭窄及其他血管病变。
　　5.彩色多普勒超声(TCD)：可评估颅内外血管狭窄、闭塞及侧支循环建立的程度。
　　6.SPECT和PET：可在发病后数分钟显示脑梗死的部位和局部脑血流变化。
　　7.CSF检查：一般正常。目前已不再广泛应用于诊断一般的脑卒中。
　　脑梗死的治疗原则
　　1.急性期治疗
　　1)一般治疗
　　①卧床休息，加强护理。
　　②调控血压：收缩压220mmHg或舒张压>120mmHg以上，给予缓慢降压治疗。
　　③控制血糖：急性卒中高血糖可加重脑损害，如血糖超过11.1mmol/L，应用胰岛素降糖，将血糖控制在8.3mmol/L以下。
　　④维持水、电解质、酸碱平衡，处理相应并发症。
　　2)溶栓治疗
　　临床常用药物有：组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)。
　　主要适应证：①年龄不超过75岁;②发病6小时之内;③血压低于180/110mmHg;④无意识障碍(椎基底动脉系统血栓预后较差，出现意识障碍也可考虑溶栓);⑤头部CT排除脑出血;⑦患者或家属同意等。
　　主要禁忌证：①有出血倾向或出血素质;②近3个月有脑卒中、脑外伤史和心肌梗死病史，3周内有胃肠道或泌尿系统出血病史，2周内有接受较大的外科手术史;③血压高于180/110mmHg;④有严重的心、肝、肾功能障碍等。
　　3)抗凝治疗：主要药物有肝素、低分子肝素及华法林等。中至重度卒中患者不建议抗凝，主要并发症为出血倾向和血小板减少。
　　4)降纤治疗：(降解血中的纤维蛋白原，增加纤溶系统的活性，抑制血栓形成)常用药物包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等。
　　5)抗血小板聚集治疗：常用药物：阿司匹林，氯吡格雷。
　　6)脑保护治疗。
　　2.恢复期治疗
　　1)康复治疗。
　　2)脑血管病的二级预防。