临床医师实践技能病例分析：白血病例题解析

会计考友

　　病例摘要：男性，30岁，乏力伴全身酸痛l周，发热伴出血倾向3天来诊。
　　1周前无明显诱因开始乏力、伴全身酸痛，抗感冒治疗无效，3天来发热达38℃左右，轻度咳嗽，无痰，刷牙时牙龈出血来诊。病后进食减少，睡眠差。既往体健，无过敏史。
　　查体：T38.5℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺来触及，胸骨轻压痛，右下肺可闻及少许湿啰音，心率92次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。
　　辅助检查：Hb70g/L，网织红细胞0.003，WBC3.4×109/L，原幼细胞占50%，血小板29×109/L；尿常规（-），粪常规（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据初步诊断：急性白血病、肺部感染。
　　诊断依据：
　　（1）急性白血病：①急性发病，有发热和出血表现；②查体：皮肤出血点、胸骨压痛（+）；③化验：Hb和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞。
　　（2）肺部感染：①咳嗽，发热38.5℃；②查体发现右下肺有湿性啰音。
　　2.鉴别诊断
　　（1）白血病类型鉴别：①临床表现不同；②细胞组化染色、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查。
　　（2）骨髓增生异常综合征（MDs）：如前所述。
　　（3）再生障碍性贫血：如前所述。
　　3.进一步检查
　　（1）骨髓检查及细胞组织化学染色检查；
　　（2）染色体和融合基因；
　　（3）胸部X线片：观察和确定肺部感染情况。
　　（4）痰培养加药敏试验：可发现致病菌。选用抗生素。
　　（5）腹部B超：肝脾和腹腔淋巴结有无肿大。
　　（6）凝血象：有无凝血异常。
　　（7）肝肾功能：以备化疗。
　　4.治疗方案
　　（1）支持、对症治疗：包括抗生素控制感染，首选广谱抗生素。
　　（2）化疗：根据细胞类型选择适当的化疗方案。
　　（3）有条件者完全缓解后进行骨髓移植。