临床医师实践技能考试辅导：肺结核和结核性胸膜炎

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　一、基本知识
　　（一）概念
　　结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病，临床以肺结核最常见。
　　（二）分类
　　原发型肺结核（I型）、血行播散型肺结核（Ⅱ型）、继发型肺结核（包括浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、结核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外结核（V型）。
　　（三）临床表现
　　1.病史：起病隐匿，病程迁延，咳嗽，咳痰，咯血，结核中毒症状。呼吸道症状经抗炎治疗效果不显。有肺结核接触史。糖尿病、糖皮质激素或免疫抑制剂的应用为危险因素。
　　2.体征：多见上肺，叩诊呈浊音，可闻及支气管肺泡呼吸音或湿啰音，胸膜炎时有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。部分患者可无肺部体征。
　　3.实验室和其他检查：
　　（1）胸部x线：是诊断本病的重要方法，对于肺结核的分类有重要价值。
　　（2）血常规：WBC多正常，淋巴细胞比例增加。可轻度贫血。ESR增快。
　　二、诊断要点
　　1.临床症状＋典型的影像学表现可考虑结核的诊断。
　　2.血沉增快、PPD试验阳性常支持结核的诊断，但敏感性和特异性均不强。
　　3.确诊需要痰中找结核菌或结核菌培养阳性。
　　4.不能获得病原学诊断时，典型影像学表现和（或）试验性抗结核治疗对结核的临床诊断具重要价值。
　　三、鉴别诊断
　　1.细菌性肺炎：与继发型肺结核（干酪性肺炎）进行鉴别。本病起病急，发热明显，多有脓痰。WBC及中性粒细胞升高。抗生素治疗有效。
　　2.肺脓肿：与空洞型肺结核鉴别。本病起病急，高热、咳大量脓臭痰，抗生素治疗有效。
　　3.支气管扩张：发热、咳嗽、咯血。胸部x线，HRCT对本病具有重要诊断价值。
　　4.肺癌：中心型肺癌需与肺门淋巴结结核鉴别，周围型肺癌需与肺结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上吸烟者，无明显结核毒性症状，而有刺激性咳嗽、痰中带血。胸部x线和CT有助鉴别。诊断困难应行病理检查。
　　5.淋巴瘤：为纵隔淋巴结肿大，需与支气管旁淋巴结核进行鉴别。可行淋巴结活检。
　　四、进一步检查
　　1.痰涂片抗酸染色或结核菌培养。
　　2.PPD试验常阳性。
　　3.必要时胸部CT，支气管镜检查。
　　五、治疗原则
　　1.抗结核化疗：坚持早期、联合、适量、规律和全程用药原则。
　　2.加强营养、保肝治疗。
　　3.治疗咯血：常用垂体后叶素或酚妥拉明等，无效时可行支气管动脉栓塞或手术治疗。
　　4.胸腔积液：反复穿刺抽液。
　　5.结核中毒症状明显、大量胸腔积液时可采用小剂量糖皮质激素短期治疗。
　　6.外科治疗：多重耐药的厚壁空洞、结核性脓胸、支气管胸膜瘘或大咯血保守治疗无效者可采用手术治疗。
          
　　六、例题
　　病历摘要
　　男性，25岁。发热、咳嗽2周。
　　1个月前劳累后出现干咳、低热，以午后明显，服用退热药可降至正常。自服“头孢素”治疗无效。发病来食欲差，夜间盗汗明显，二便正常。体重下降约2kg.无咯血、胸痛和呼吸困难。既往体健，体质较弱，但无大疾。
　　查体：T38.2℃，P85次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神志清，消瘦。双侧颈部及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及边缘，双下肢无水肿。
　　辅助检：胸部X线片示双肺均匀弥漫分布直径1～2mm的小结节影（大小和密度相近）。
　　血WBC9.2×109/L，N0.64，Hb102g/L.
　　初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　1.急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）
　　2.轻度贫血
　　诊断依据：
　　1.病史：青年男性，亚急性起病。干咳，午后发热、乏力、盗汗、抗感染治疗无效。
　　体重下降等结核中毒症状。
　　2.查体：浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。
　　3.辅助检查：血白细胞及中性粒细胞正常，血红蛋白轻度下降。胸部X线片示弥漫分布的小结节影，呈“三均匀”。
　　鉴别诊断：
　　1.肺癌或肺转移瘤
　　2.外源性过敏性肺泡炎（过敏性肺炎）
　　3.矽肺等职业性肺病
　　进一步检查：
　　1.痰找结核菌或痰结核菌培养，结核抗体。
　　2.PPD皮试。
　　3.血沉。
　　4.胸部高分辨率CT.
　　5.定期复查血常规，血糖、肝、肾功能。
　　6.必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。
　　治疗原则：
　　1.隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。
　　2.一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。
　　3.抗结核治疗