临床医师实践技能考试辅导：肝癌病例分析

会计考友

　　［病例摘要］
　　男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月
　　半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃）大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。
　　查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺（一）。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign（一），腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常
　　辅助检查：Hb89g/L，WBC5.6×109/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断肝癌（原发性，肝细胞性）
　　（二）诊断依据
　　1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降
　　2.乙型肝炎病史
　　3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升
　　4.B超所见
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.转移性肝癌
　　2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等
　　三、进一步检查（4分）
　　1.上消化道造影，钡灌肠检查
　　2.CT
　　3.必要时行肝穿刺活检
　　四、治疗原则（3分）
　　1.手术
　　2.介入治疗
　　3.肝移植