临床医师实践技能考试辅导：张力性气胸

会计考友

　　[病例摘要]
　　男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载
　　查体：Bp 80/50mmHg，脉搏 148次/分，R 40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音(第4，5，6肋)局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
　　[分析]
　　一、诊断及诊断依据(10分)
　　(一)诊断
　　1.张力性气胸
　　2.休克
　　3.多根肋骨骨折
　　(二)诊断依据
　　外伤性休克(胸外病史，BP80/50mmHg)
　　2.多根肋骨骨折(左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显)
　　3.张力性气胸(外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失)
　　二、鉴别诊断(5分)
　　1.闭合性气胸(多半无紫绀，休克等)
　　2.心包堵塞(无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等
　　3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)
　　4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)
　　三、进一步检查(4分)
　　1.立即胸穿，闭式引流 　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等
　　四、治疗原则(3分)
　　1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O2
　　2.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查
　　3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓