2012年临床医师实践技能病例分析试题(3)

会计考友

　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
　　查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
　　［分析］www.examｗ.com
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断
　　冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心界不大心功能Ⅰ级
　　（二）诊断依据
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.夹层动脉瘤
　　2.心绞痛
　　3.急性心包炎
　　三、进一步检查（4分）
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化
　　2.化验心肌酶谱
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4.化验血脂、血糖、肾功
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
　　四、治疗原则（3分）
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗