2012年临床医师实践技能病例分析试题(15)

会计考友

　　［病例摘要］女性，60岁，上腹痛2天
　　2天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。
　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。
　　化验：血Hb120g/L，WBC22×109/L，N86%，L14%，plt110×109/L。尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
　　［分析］
　　一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断急性重症胰腺炎
　　（二）诊断依据
　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象
　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
　　4.既往有胆结石史
　　二、鉴别诊断（5分）
　　1.溃疡病急性穿孔
　　2.急性肠梗阻
　　3.急性胃炎
　　4.慢性胆囊炎急性发作
　　三、进一步检查（4分）
　　1.腹部B超和CT扫描
　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
　　4.血气分析、血清正铁白蛋白
　　5.肝肾功能
　　四、治疗原则（3分）
　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
　　2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）
　　3.抗生素
　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛
　　5.必要时手术治疗