临床医师实践技能考试辅导：体格检查25项(4)

会计考友

　　试题编号16：腹部触诊(浅部触诊手法、顺序、液波震颤、腹块触诊)(18分)
　　(1)浅部触诊手法、顺序正确(6分);
　　①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。(2分)
　　②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。(2分)
　　③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2分)
　　(2) 腹部异常包块触诊(6分)
　　①触诊包块手法正确(3分)
　　②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度(3分)。
　　(3) 液波震颤触诊(4分)患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。(3分)为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。(1分)
　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)
　　①反跳痛检查如何操作?(1分)②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点?(1分)
　　③液波震颤检查什么?腹腔内有多少液体可查出液波震颤?(1分)
　　试题编号17：腹部触诊(浅部触诊手法，腹壁紧张度、压痛与反跳痛)(18分)
　　(1)浅部触诊手法、顺序正确(6分);
　　①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。(2分)
　　②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。(2分)
　　③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。(2分)
　　(2) 腹壁紧张度(4分)
　　①考生口述腹壁紧张度正常(柔软)：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。(2分)
　　②考生口述腹壁紧张度增加：腹膜刺激而引起腹肌痉挛，触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，使检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。(2分)(或考生口述腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。(2分))
　　(3) 压痛及反跳痛(6分)检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位(如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点等)，观察压痛。(3分)检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。(3分)
　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)
　　①腹部有局限压痛，考虑什么?(1分)
　　②炎性包块和肿瘤性包块在触诊时各有什么特点?(1分)
　　③如果有腹肌紧张和反跳痛，其临床意义是什么?(1分)
          
　　试题编号18：肝脏触诊和肝上下径叩诊测量(18分)
　　(1)肝脏触诊(12分);
　　①告之患者体位正确：被检查者仰卧，两膝关节屈曲，检查者立于被检查者的右侧。(2分)
　　②单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止(6分)。
　　③双手触诊：检查者右手位置同单手触诊法，而左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果。(4分)
　　(2) 肝上下径叩诊测量方法正确(4分);
　　①沿锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转至浊音时即为肝上界。(2分)
　　②测量肝上界(该肋间上缘)至肝下缘(或肋缘)的垂直距离。(2分)
　　(3) 提问(2个)(2分)
　　①肝上下径正常值是多少?(1分)9～11cm
　　②右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容?(1分)
　　试题编号19：脾脏、胆囊触诊(18分)
　　(1)脾脏触诊(10分);
　　①平卧位触诊：被检查者仰卧，两腿屈曲。检查者站在被检查者的右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘(5分)。如脾脏中度以上肿大时，亦可以右手单手触诊。
　　②侧卧位触诊：当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法(5分)。
　　(2)胆囊触诊(6分);
　　①单手触诊法：被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站在被检查者的右侧。将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方稍左右滑行触诊下移的胆囊。(3分)
　　②勾指触诊手法(Murphy征检查)：左手拇指指腹勾压于胆囊点，告之被检查者缓慢作深吸气，判断Murphy征阳性标准(突然因疼痛而摒住呼吸)。(3分)
　　(3) 提问(2个)(2分)
　　①脾脏肿大应如何分度?各提示什么病变?(1分)
　　②Murphy征阳性，提示什么?(1分)
　　试题编号20：腹部叩诊(胃泡鼓音区叩诊、移动性浊音叩诊、肋脊角叩诊)(18分)
　　(1)胃泡鼓音区(Traube区)(4分);
　　左前胸下部肋缘上鼓音区方法正确，能叩出其大致范围。(2分)
　　能说出其如何形成。(2分)
　　(2)移动性浊音叩诊方法正确(8分);
　　让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。
　　(3)脊肋角叩击痛检查方法正确(4分);
　　检查时，被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在患者脊肋角处，右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。
　　(4) 提问(3个，由考官任选2个)(2分)
　　①胃泡鼓音区(Traube区)消失说明什么问题?(1分)
　　脾肿大，急性胃扩张或溺水患者。
　　②什么叫移动性浊音?代表什么?(1分)
　　③一侧肋脊角叩击痛考虑什么?双侧肋脊角叩击痛考虑什么?(1分)