临床医师实践技能复习第一站：病史采集题（1）

会计考友

　　第一考站：病史采集题
　　病史摘要：男性，75岁，咳粉红色泡沫样痰2小时。既往高血压病史30年。
　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
　　时间：准备3分钟，答题10分钟。
　　初步诊断（仅供考官参考，不记分）：急性左心衰竭
　　评分要点：（总分15分）
　　 一、问诊内容（13分）
　　（一）现病史（10分）
　　1.请根据主诉及相关鉴别询问一下患者的病史（8分）
　　（1）病因：高血压病的程度及治疗情况　1分
　　（2）诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等　1分
　　（3）呼吸困难的特点，与呼吸、体位、活动的关系　1分
　　（4）咯血痰的具体性状及量　2分
　　（5）伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血2分
　　（6）大便、饮食、睡眠、体重　1分
　　相关解析：
　　左心衰竭
　　主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。
　　1.症状
　　（1）呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。
　　1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。
　　2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。
　　3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。
　　4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。
　　（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。
　　（3）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正常增加，心排血量降低导致组织器官灌注不足有关。老年人可出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、失眠、幻觉等精神症状。动脉压一般正常，但脉压减小。
　　（4）泌尿系统症状：左心衰竭血流再分配时，早期可以出现夜尿增多。严重左心衰竭时心排血量重度下降，肾血流减少而出现少尿，或血尿素氮、肌酐升高并有肾功能不全的相应表现。
          
　　2.体征
　　除原有心脏病体征外，左心衰竭的变化，可有以下几方面：
　　（1）一般体征：活动后呼吸困难，重症出现发绀、黄疸、颧部潮红、脉压减小、动脉收缩压下降、脉快。外周血管收缩，表现为四肢末梢苍白、发冷及指趾发绀及窦性心动过速、心律失常等交感神经系统活性增高伴随征象。
　　（2）心脏体征：一般以左心室增大为主。在急性病变，如急性心肌梗死、突发的心动过速、瓣膜或腱索断裂时还未及心脏扩大已发生衰竭；可闻及舒张早期奔马律（S 3 奔马律），P 2 亢进，左心功能改善后，P 2 变弱。心尖部可闻及收缩期杂音（左室扩大引起相对性二尖瓣关闭不全），心功能代偿恢复后杂音常减弱或消失；交替脉最常见于左室射血阻力增加引起的心衰，如高血压、主动脉瓣狭窄、动脉粥样硬化及扩张型心肌病。偶尔有交替脉伴电交替。
　　（3）肺部体征：肺底湿啰音是左心衰竭时肺部的主要体征。阵发性呼吸困难者，两肺有较多湿啰音，并可闻及哮鸣音及干啰音。在急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音。在间质性肺水肿时，肺部无干湿啰音，仅有呼吸音减弱。约1／4的左心衰竭患者发生胸水。
　　2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
　　（1）是否到医院看过，作过哪些检查　1分
　　（2）治疗用药情况　1分
　　相关解析：
　　心力衰竭实验室和辅助检查：
　　（一）实验室检查
　　1.常规化验检查：有助于对心衰的诱因、诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗：
　　①末梢血液检查：贫血为心衰加重因素，WBC增加及核左移提示感染，为心衰常见诱因；
　　②尿常规及肾功能：有助于与肾脏疾病所致的呼吸困难和肾病性水肿的鉴别；
　　③水电解质紊乱及酸碱平衡的检测：低钾、低钠血症及代谢性酸中毒等是难治性心衰的诱因；
　　④肝功能：有助于与门脉性肝硬化所致的非心源性水肿的鉴别；
　　⑤甲状腺功能：甲状腺功能亢进与减退是心衰的病因和诱发加重因素；
　　⑥脑钠素：血浆脑钠素与左室功能不全的程度呈正相关，可作为心衰严重程度的判定指标。BNP >100pg/ml即可诊断心功能不全或症状性心衰，也是鉴别心源性呼吸困难与肺源性呼吸困难敏感性和特异性高的指标。但不能区别收缩与舒张功能不全，其临床应用需深入研究。
　　2.心电图检查
　　心衰本身无特异性心电图变化，但有助于心脏基本病变的诊断，如提示心房、心室肥大、心肌劳损、心肌缺血从而有助于各类心脏病的诊断；确定心肌梗死的部位，对心律失常作出正确诊断，为治疗提供依据。V lptf 是反映左心功能减退的指标，若V lptf ＜-0.03mm／sec，提示左房负荷过重，或有早期左心衰竭。
　　3.二维超声及多普勒超声检查
　　心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动、心包、瓣膜及血管结构，瓣膜狭窄和关闭不全程度，测量LVEF，左室舒张末期容量（LVEDV）和收缩末期容量（LVESV）；区别收缩功能不全和舒张功能不全；LVEF及LVESV是判断收缩功能和预后最有价值的指标。舒张功能减退时，EF斜率（二尖瓣前叶舒张中期关闭速度）降低，左室快速充盈期（RFP）缩短和缓慢充盈期（SFP）延长，舒张晚期与早期流速峰值之比（即A／E）增大，LVEF正常。
　　4.核素心室造影及核素心肌灌注显像
　　核素心室造影可准确测定左室容量，LVEF及室壁运动。核素心肌灌注显像可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。
　　5.X线检查
　　（二）有创性血流动力学监测
　（二）请询问患者其它相关病史的情况？（3分）
　　1.是否有药物过敏史　1分
　　2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史　2分
　　 二、问诊技巧（2分）
　　（一）条理性强、能抓住重点　1分
　　（二）能够围绕病情询问　1分