临床医师实践技能复习第一站：病史采集题（2）

会计考友

　　第一考站 病例分析
　　病史摘要：患者，男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。
　　患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈泼痛，初起时觉剑突下偏右发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦躁不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
　　查体：T38.9℃，BP110／80mmHg，P110次／分，R32次／分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（－），全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音（±），肠鸣音弱。 　　辅助检查：Hb96.1g／L，WBC18.9×10 9 ／L，AST 211U／L，BUN 9.9mmol／L，TBiL 30μmol／L，DBiL 20μmol／L，血钙1.75mmol／L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊7cm×3cm×2 cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶1240U／L，血淀粉酶2347U／L，尿淀粉酶960U／L。
　　要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　时间：15分钟
　　评分要点：（总分20分）
　　 一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）诊断（4分）
　　1.急性弥漫性腹膜炎、急性胰腺炎　2分
　　2.胆囊炎、胆石症　2分
　　相关解析
　　1.急性胰腺炎（acute pancreatitis）是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。发病前无胰腺功能受损迹象，痊愈后绝大多数患者的胰腺功能和结构可恢复正常。
　　2.胆石病（cholelithiasis）是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。http://www.yishikaoshi.com/sjjn/其临床表现取决于胆结石的部位，以及是否造成胆道梗阻和感染等因素。
　　3.急性胆囊炎（acute cholecystitis）是胆囊结石最常见的并发症。其病因主要有：①胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，其中80%是由胆囊结石引起的，尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻。其它原因有胆囊管扭转、狭窄等。
　　（二）诊断依据（4分）
　　1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧　1分
　　2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹腔积液征　1分
　　3.WBC升高，血钙下降，淀粉酶升高　1分
　　4.影像学检查所见：B超、腹平片　1分
　　 二、鉴别诊断（5分）
　　1.消化道穿孔　2分
　　2.急性胆囊炎　2分
　　3.急性肠梗阻　1分
　　 三、进一步检查（4分）
　　1.血尿淀粉酶　2分
　　2.腹腔穿刺，腹腔积液常规及淀粉酶测定　1分
　　3.腹部CT　1分
　　 四、治疗原则（3分）
　　1.禁食，胃肠减压　1分
　　2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂　1分
　　3.密切观察病情，有感染征象时，可手术　1分