临床医师实践技能复习第一站：病史采集题（3）

会计考友

第一考站 病例分析
　　病史摘要：患者，女性，45岁，右胸外伤3小时。
　　患者3小时前，乘坐高速行驶的汽车时，因紧急刹车，右胸撞击在汽车的横铁杆上，当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重，不敢深呼吸，随即送来医院。
　　查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP130／90mmHg。神志清，步行入诊室，面部无青紫，气管居中。胸部皮肤无出血点，胸廓无畸形，皮下无明显气肿，右胸壁4—5肋前局部肿胀，按之有压痛，用手挤压前后胸部，局部疼痛加重，并有骨擦音，心肺未见异常。腹软无压痛。
　　要求：根据以上病史摘要，请将诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　时间：15分钟
　　评分要点：（总分20分） 　　 一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）请根据前述的病史，写出诊断？（4分）
　　1.闭合性胸部损伤　2分
　　2.右侧第4、5肋骨骨折　2分
　　（二）请写出诊断依据？（4分）
　　1.右胸有外伤史　1分
　　2.右胸4、5前肋有压痛、肿胀。　1分
　　3.挤压右胸前后，局部疼痛加重且有骨擦音　2分
　　 二、请写相关的鉴别诊断内容？（4分）
　　1.血气胸2.5分
　　2.右胸壁挫伤1.55分
　　
　　 三、对该患者要考虑哪些进一步检查？（5分）
　　1.胸X线摄片（正侧位）2.5分
　　2.胸部CT2.5分
　　 四、请描述治疗原则？（3分）
　　1.止痛　1分
　　2.局部制动　2分
　　 第一考站　病例分析
　　病史摘要：患者，男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难5年，明显加重伴下肢水肿1个月。5年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色黏痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢水肿，腹胀加重而来院。
　　既往二十余年前发现高血压（170／100mmHg）未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
　　查体：T37.1℃，P72次/分，R20次／分，BP160／96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿啰音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次／分，心前区可闻3／6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（－），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 　　实验室检查：血常规Hb 129g／L，WBC 6.7×10 9 ／L，尿蛋白（±），比重1.016，镜检（－），BUN7.0mmoL／L，Cr113μmol／L，肝功能ALT 56U／L，TBi1 19.6μmol／L。
　　要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
　　时间：15分钟
　　评分要点：（总分20分）
　　 一、诊断及诊断依据（8分）
　　（一）请根据病史摘要写出诊断？（4分）
　　1.高血压性心脏病心脏扩大，心房纤颤，心功能Ⅳ级　2分
　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）　1分
　　3.肺部感染　1分
          
　　（二）请写出诊断依据？（4分）
　　1.高血压性心脏病高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率 >脉率　2分
　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
　　二十余年血压高（170／100mmHg）；现在BP160／100mmHg；心功能Ⅳ级　1分
　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿啰音　1分
　　 二、请写出鉴别诊断的内容？（5分）
　　1.冠心病　2分
　　2.扩张性心肌病　2分
　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全　1分
　　相关解析：
　　扩张性心肌病：
　　本病起病缓慢，可在任何年龄发病，但以30～50岁为多见，家族遗传性扩张型心肌病发病年龄更早。扩张型心肌病的病程可分为三个阶段：
　　①无症状期，体检可以正常，X线检查心脏可以轻度增大，心电图有非特异性改变，超声心动图测量左心室舒张末期内径为5～6.5cm，射血分数在40%～50%之间。
　　②有症状期，主要有极度疲劳，乏力，气促，心悸等症状，舒张早期奔马律，超声心动图测量左心室舒张末期内径为6.5～7.5cm，射血分数在20%～40%之间。
　　③病情晚期，肝肿大，水肿，腹水等充血性心力衰竭的表现，其病程长短不一，有的可相对稳定，反复心衰达数年至十余年，有的心衰进行性加重短期内死亡。多数患者合并有各种心律失常，部分患者发生血栓栓塞（18%）或猝死（30%）。主要体征为心脏扩大，奔马律，肺循环和体循环淤血征。
　　慢性二尖瓣关闭不全:
　　（一）症状
　　1.慢性二尖瓣关闭不全：病人症状取决于反流严重程度、病情进展速度、肺动脉压及是否伴发瓣膜、心肌和冠状动脉病变。在左心衰竭发生之前症状常不明显。轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状。严重反流导致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常见的症状，肺淤血症状如呼吸困难等出现较晚。
　　（1）风心病：首次风湿热到出现二尖瓣关闭不全的症状间期常超过20年，一旦出现明显症状时，多已有不可逆的左室功能不全。急性肺水肿、咯血和体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。
　　（2）二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全较轻，多数无症状，或仅有心悸、乏力、体位性昏厥等症状；严重二尖瓣反流晚期出现左心衰竭。
　　2.急性二尖瓣关闭不全： 轻度二尖瓣反流可有轻微劳力后呼吸困难。严重急性二尖瓣反流可很快出现急性左心衰竭，甚至急性肺水肿或心源性休克。
　　（二）体征
　　1.慢性二尖瓣关闭不全
　　（1）心尖搏动明显，向左下移位，呈抬举性搏动。
　　（2）心音：重度二尖瓣关闭不全时，S 1 减弱或不能听及；由于左室射血期缩短，主动脉瓣关闭提前可致S 2 分裂，吸气时明显；严重反流心尖区可闻及S 3 ，卧位时易听到；S 4 为最常见体征。P 2 亢进或分裂。
　　（3）心脏杂音：心尖区全收缩期杂音是二尖瓣关闭不全最主要的体征，杂音响度常在Ⅲ级或Ⅲ级以上，全收缩期杂音伴收缩晚期加强是二尖瓣关闭不全杂音的特点。重度者，杂音出现在S 1 之后，可掩盖S 2 。在心尖区最响，可伴震颤；杂音向左腋下和左肩胛下区传导。风湿性二尖瓣关闭不全以后叶损害为主，杂音多向胸骨旁和主动脉区传导。二尖瓣脱垂杂音多为收缩中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳头肌功能不全所致为早、中、晚或全收缩期杂音，腱索断裂伴连枷样瓣叶时，杂音似海鸥鸣或呈乐鸣音。严重反流心尖区可闻S3后的短促舒张期隆隆样杂音。
　　2.急性二尖瓣关闭不全： 心尖搏动为高动力性，左心衰竭时消失，P 2 亢进。非扩张的左房强有力收缩所致心尖区S 4 常见。由于收缩末期左室-左房压差小，心尖区反流性杂音于S 2 前终止，呈递减型，低调，不如慢性者响。严重反流亦可出现心尖区S 3 和短促舒张期隆隆样杂音。
　　 　　 三、该患者还需要哪些进一步检查？（4分）
　　1.心电图、超声心动图　1分
　　2.X线胸片，必要时胸部CT　1分
　　3.腹部B超　1分
　　4.血A／G，血K+，Na+，Cl-　1分
　　
　　 四、请描述治疗原则的内容？（3分）
　　1.病因治疗:合理应用降血压药　1分
　　2.心衰治疗:吸氧、利尿、扩血管、强心药　1分
　　3.对症治疗:控制感染等　1分