临床医师实践技能复习第一站：病史采集题（4）

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?　　第一考站：病史采集
　　病史摘要：男性，55岁，厌食、腹胀一个月，双下肢水肿一周。
　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
　　时间：准备　3分钟，答题10分钟。
　　初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化腹腔积液
　　评分要点：（总分15分） 　　 一、问诊内容 （13分）
　　（一）现病史（10分）
　　1.根据主诉及相关鉴别询问患者相关的病史？（8分）
　　（1）发病诱因：生活及饮食规律、情绪变化等　1分
　　（2）腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻等　2分
　　（3）下肢水肿发生的快慢及程度，凹陷性，何时重?其余部位水肿情况　2分
　　（4）伴随症状：有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等　2分
　　（5）发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。　1分
　　相关解析
　　肝硬化（hepatic cirrhosis）是一种常见的由不同病因引起的慢性、http://www.yishikaoshi.com/sjjn/进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，死亡率高。
　　2.请询问患者的诊疗经过？（2分）
　　是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，应用过何种治疗及效果　2分
　　相关解析肝硬化时会进行下列的检查
　　1.血常规检查
　　2.尿液检查
　　3.粪常规
　　4.肝功能试验：血清胆红素；蛋白质代谢；凝血酶原时间；血清酶学检查；反映肝纤维化的血清学指标；脂肪代谢；定量肝功能试验；
　　5.血清免疫学检查（AFP等）
　　6.影像学检查
　　7.特殊检查：胃镜检查；肝活组织检查；腹腔镜检查；门静脉测压；腹腔积液检查
　　（二）请询问患者的相关病史？（3分）
　　1.药物过敏史及外伤手术史　1分
　　2.与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史　2分
　　 二、问诊技巧（2分）
　　（一）能围绕病情询问　1分
　　（二）条理性强、能抓住重点、自己感觉问诊思路清晰　1分