临床医师实践技能复习第三站：心电图

会计考友

　　 第三考站：心电图
　　下列哪一项为急性ST抬高型心肌梗死（STEMI）心肌坏死区的心电图表现（　）
　　A.
　　B.
　　C.
　　 [答疑编号501296070205：针对该题提问] 『正确答案』C
『答案解析』大部分AMI患者作系列心电图检查时，都能记录到典型的心电图动态变化，但是许多因素限制了心电图对心肌梗死的诊断和定位的能力，这些因素有：心肌损伤的范围，梗死的时间及其位置，传导阻滞的存在，陈旧性心肌梗死的存在，急性心包炎，电解质浓度的变化及服用对心脏有作用的药物。不过，标准12导联心电图的系列观察，仍然是临床上进行梗死的检出和定位的有用方法。
　　1.特征性改变有
　　Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现以下特征性改变：①宽而深的Q波（病理性Q波）；②ST段抬高呈弓背向上型；③T波倒置，往往宽而深，两肢对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高，ST段压低，和T波直立并增高。在无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死患者，则不出现病理性Q波，会发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置。
　　2.动态性改变
　　有Q波心肌梗死者：①起病数小时内，可尚无异常，或出现异常高大，两肢不对称的T波；②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时到2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3～4天内稳定不变，以后70%～80%永久存在；③如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至2周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；④数周至数月以后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可在数月到数年内逐渐恢复。
　　无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死，显示ST段普遍压低（除aVR、有时V 1 导联外），继而显示T波倒置，但始终不出现Q波，ST段和T波的改变持续存在1～2天以上。
『相关解析』有Q波心肌梗死的定位和定范围可根据出现特征性改变的导联数来判断。
导联 前间隔 局限前壁 前侧壁 广泛前壁 下壁 ① 下间壁 下侧壁 高侧壁 ② 正后壁 ③
V1 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　
V2 ＋ 　 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　
V3 ＋ ＋ 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　
V4 　 ＋ 　 ＋ 　 　 　 　 　
V5 　 ＋ ＋ ＋ 　 　 ＋ 　 　
V6 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 　
V7 　 　 ＋ 　 　 　 ＋ 　 ＋
V8 　 　 　 　 　 　 　 　 ＋
aVR 　 　 　 　 　 　 　 　 　
aVL 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　
aVF 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　
Ⅰ 　 ± ＋ ± － － － ＋ 　
Ⅱ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　
Ⅲ 　 　 　 　 ＋ ＋ ＋ － 　
　　注：①即膈面。右心室心肌梗死不易从心电图得到诊断，但V4R导联的ST段抬高，可作为下壁合并右心室心肌梗死的参考指标；
　　②在V5、V6、V7导联高1-2肋处有正面改变；
　　③在V1、V2、V3导联R波高，同理，在前侧壁梗死时，V1、V2导联R波也增高。
　　注：“＋”为正面改变，表示典型Q波、ST段上抬和T波变化。
　　“－”为反面改变，表示QRS主波向上，ST段下降及与“＋”部位T波方向相反的T波；
　　“±”为可能有正面改变。
　　 第三考站：心电图
　　2.结合下列心电图表现，考虑最可能是哪一种心律失常（　）
　　A.窦性心动过缓
　　B.室上性心动过速
　　C.右束支传导阻滞
　　D.心房颤动
　　E.左束支传导阻滞
　　 [答疑编号501296070206：针对该题提问] 『正确答案』E
『相关解析』左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞。如有发生，大多为器质性病变所致。左束支阻滞时，激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生一系列改变。由于初始室间隔除极变为右向左方向除极，导致Ⅰ、V5、V6导联正常室间隔除极波（q波）消失；左室除极不是通过普肯耶纤维激动，而是通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长；心室除极向量主要向左后，其QRS向量中部及终末部除极过程缓慢，使QRS主波（R或S波）增宽、粗钝或有切迹。
　　完全性左束支阻滞的心电图表现：
　　①QRS波群时间≥0.12s；
　　②V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；
　　③Ⅰ、V5、V6导联q波一般消失；
　　④V5、V6导联R峰时间>0.06s；
　　⑤ST-T方向与QRS主波方向相反。
　　左束支阻滞时，QRS心电轴可有不同程度的左偏。
　　如QRS波群时间