中医儿科：风湿病

会计考友

　　【概述】　　风湿病是一种反复发作的全身胶原组织疾病，初发与再发都与溶血性链球菌感染密切相关，主要影响关节、心脏、皮肤、浆膜及血管等组织器官。临床表现为发热，多数患儿伴有关节炎、心脏炎，较少出现环形红斑、皮下结节和舞蹈病等。发病年龄以5～15岁多见。本病好发于冬春两季，寒冷潮湿地区较多见。本病属中医“痹证”、“热痹”、“心痹”等范畴。　　【病因病理】　　小儿素体虚亏，阳气不足，腠理空疏，卫外不固，风寒湿之邪可乘虚侵袭，流走脉络，气血运行不畅，发为本病。风寒湿三气侵袭各有偏胜，风邪偏胜为行痹，寒邪偏胜为痛痹，湿邪偏胜为着痹。若脏腑经络先有蓄热，而复感风寒湿之邪，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则发为热痹。若热毒攻心，心脉瘀阻，则可导致心痹。　　【诊断要点】　　1.发热多数患儿均有不同程度的发热，热型呈不规则。发病前l～4周常有咽峡炎、猩红热等溶血性链球菌感染史。　　2.关节炎临床最多见，典型的呈游走性多发性关节炎，常累及膝、肘等大关节，局部呈红、肿、热、痛等。轻微的炎症，仅限于关节附近和肌腱组织。　　3.心脏炎包括心肌炎、心内膜炎和心包炎，症状轻重不一。少数病可无心脏症状。　　（1）心肌炎：心前区不适或疼痛，心悸、心律增快与体温不成比例，重者可有心脏扩大，呈奔马律。　　心尖区第一心音减弱，可闻及收缩期杂音。　　（2）心包炎：心动过速，呼吸困难及心前区疼痛。心浊音界扩大，可闻及心包摩擦音。　　（3）心内膜炎：可听到收缩期或舒张期杂音，当风湿活动停止后消失。若杂音粗糙且长期不消失，则示有慢性风湿性心瓣膜病。　　（4）心电图改变：P―R间期延长，T波异常，左右心室扩大。　　4.其他躯干或四肢近端可见环形红斑。关节伸面有黄豆大小皮下结节。有些患儿出现不自主、不协调肌肉运动，常见于女童，称舞蹈病。　　5.实验室检查抗链球菌溶血素“0”＞500单位；血沉增快；血清粘蛋白增高；血白细胞计数和中性粒细胞有轻度增高。　　【辩证分型】　　1.邪郁化热（热痹）症状：壮热，汗出不解，口渴欲饮，关节红肿疼痛，游走不定，得凉则舒，烦闷不安，大便秘结，尿少而赤，舌质红，苔黄燥，脉滑数。　　证候分析：素体虚亏，腠理空疏，内有蓄热，复感风寒湿之邪，热为寒郁，寒郁化热，故壮热汗出不解，口渴欲饮，便秘尿赤等。风寒湿之邪流走脉络，化热留注关节，则发为红肿疼痛，风胜则游走不定。　　2.外邪入给（风寒湿痹）症状：发热，微恶寒，头痛汗出，口干不欲饮，肢体关节疼痛，可游走不定，得热痛减，遇寒痛增，或有关节肿胀，肌肤麻木不仁，舌苦自，脉弦紧。　　证候分析：体虚阳气不足，卫外不固，风寒湿之邪乘虚侵袭，流走脉络，发为肢体关节疼痛。正邪交争，则发热微恶寒，头痛汗出。若风胜则疼痛游走不定；寒盛则遇寒痛增，得热痛减；湿重则关节肿胀，肌肤麻木不仁。　　3.心脉痹阻（心痹）症状：发热汗出，胸闷心烦，胸痛气促，心悸不安，舌质暗或微青紫，脉细或结代。　　证候分析：热毒内传攻心，心脉痹阻，故心悸不安，胸闷心烦，胸痛气促。正邪分争，则发热汗出。气滞血瘀，心脉受损，故舌质暗紫，脉细或结代。　　【分型治疗】　　1.邪郁化热（热痹）治则：清热通络，祛风除痹。　　主方：白虎加桂枝汤加减。　　加减：瘀热入血，皮下发斑者，加生地10克、赤芍10克、丹皮10克；热毒化火，壮热痛剧者，加水牛角30克（先煎）、黄芩10克、生大黄10克（后下）、海风藤10克。　　主方分析：本方由白虎汤加桂枝组成，有清热泻火，祛风通络的功效。方中生石膏清热泻火，知母清热养阴，粳米、甘草养胃和中，桂枝温经通络。　　处方举例：　　生石膏30克（先煎）知母10克桂枝10克赤芍10克水牛角30克（先煎）生地10克丹皮10克海风藤10克银花藤15克西河柳10克桑枝10克生甘草6克　　2.外邪入络（风寒湿痹）治则：祛风散寒，温经通络。　　主方：蠲痹汤加减。　　加减：遇寒痛增，加制川乌10克（先煎）、麻黄6克；关节肿胀，肌肤麻木，加苍术10克、生苡仁15克；有低热，加知母10克、虎杖10克；头痛者，加防风10克、？？本10克。　　主方分析：本方为祛风止痛，散寒除湿之要方。　　方中羌活、独活、桂心、秦艽、海风藤、桑枝祛风胜湿，散寒止痛。当归、川芎、乳香、木香活血养血，理气止痛；甘草调和诸药。　　处方举例：　　羌活10克独活10克桂枝10克秦艽10克海风藤15克桑枝10克当归10克川芎10克乳香6克虎杖10克制川乌10克（先煎）炙甘草6克　　3.心脉痹阻（心痹）治则：活血化瘀，疏通心脉。　　主方：桃红四物汤加减。　　加减：热重，加山桅10克、黄芩10克、柴胡6克；胸中疼痛，加乳香6克、没药6克、全瓜萎10克；　　气急咳嗽，加桑白皮10克、苏子10克（包煎）、葶苈子10克；尿少浮肿，加泽泻10克、木通10克；心阳虚衰，加红花10克（另煎）、熟附子10克（先煎）、龙骨30克（先煎）、牡蛎30克（先煎）。　　主方分析：本方为四物汤加桃仁、红花组成，有补血调血，活血化瘀功效。方中桃仁、红花活血化瘀，熟地滋阴养血，当归补血和血，白芍和营养血，川芎行气活血。
          　　处方举例：　　桃仁10克红花6克川芎10克当归10克赤芍10克丹参10克桂枝10克熟地10克益母草10克郁金10克太子参15克甘草6克　　【中成药】　　1.安络解痛片每日3次，每次1～3片口服。　　适用于外邪入络。　　2.冂桐丸每日3次，每次3克口服。适用于外邪人络。　　3.复方丹参片每日3次，每次2～3片口服。　　适用于心脉痹阻。　　【简便方】　　l.冂莶草、白毛藤、虎杖根各15克，水煎服。适用于外邪人络。　　2.西河柳、筋骨草各15～30克，水煎服。适用于邪郁化热。　　3.黄芪15克，白术10克，茯苓15克，玉竹10克，防己10克，水煎内服。适用于心脉痹阻，进入慢性期。　　【注意事项】　　1.加强体格锻炼，增强抗病能力。避免长期坐卧寒湿之地。　　2.积极治疗链球菌感染，如扁桃体炎、咽峡炎、龋齿、中耳炎等。　　3.已累及心脏，应卧床休息，减少活动量。