子宫内膜异位症中西医结合治疗进展

会计考友

　　子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位而引起的以痛经、性交痛、盆腔痛、不孕症、月经异常等为主要症状的疾病，严重影响了妇女的健康，为妇科常见病、多发病。本病呈进行性加重，且易复发，为妇科疑难病证。属中医“痛经”、“癥瘕”、“不孕”范畴。近年来本病发病率呈逐年上升趋势，目前中医、中西医结合治疗取得了较好的疗效。笔者就EM的中医、西医研究进展综述如下。　　1.病因病机　　马中夫提出“三因致病学说”，认为本病的发病机制是由3个致病因素，链锁互动形成。瘀血是子宫内膜异位症的基础病理产物，热毒是Ebl趋化发展的主要因素，肾气虚、冲任失司是EM发生的内在特异基质。高月平认为：内异症以肾虚为本，痰瘀为标，肝郁乃痰瘀形成的中间环节，系本虚标实证。李祥云认为肾虚血瘀为本病的病机，肾亏精血不足，血行缓慢易成瘀阻，瘀阻可致痛经、月经不调、不孕、癥瘕等病变。　　2.中医药治疗　　2.1　专方治疗蔡氏等用丹莪合剂（丹参、莪术、柴胡、五灵脂、三七、甘草等）治疗189例EM，总有效率91.5％，妊娠率27.2％，与对照组丹那唑比较元显著差异。刘氏等用中药内异消（三棱、莪术、水蛭、蛰虫、穿山甲、菟丝子、淫羊藿等）治疗58例EM痛经患者，治愈率为47.20％，有效率为36.10％，同对照组丹那唑比较，差异不明显，不孕患者治愈率72.40％，与对照组比差异有统计学意义。束氏认为内异症属瘀热夹杂之证，以清热活血，止痛消癥之“红藤合剂”治疗72例，总有效率为91.60％。痛经、腰酸、肛坠、月经过多的有效率分别为93.84％、94.00％、96.96％、95.00％。与治疗前比较，差异有统计学意义。黄氏用蒲田胶囊治疗40例EM，总有效率92.00％，与对照组相比差异有统计学意义（P　　2.2　周期治疗司徒氏等分二期用药，非经期用活血化瘀方药（三棱、莪术、丹参、赤芍、浙贝母、鳖甲、郁金、鸡内金、水蛭、当归）；月经期服活血化瘀，止血止痛方药（蒲黄、田七末、血余炭、延胡索、白芍、香附、法半夏）治疗102例EM，月经不调有效率为91.3％，痛经、性交痛、直肠刺激症状有效率均为100.O％，受孕率5.12％，盆腔包块有效率86.1％，且患者的高黏滞血症及微循环得到明显改善。周氏分三期用药，经后期益气养血，化瘀消瘢，以归芍地黄汤加减；经间期、经前期补肾疏肝，化瘀消癥为法，拟温化汤加减；月经期行气活血，化瘀消癥，方以加味失笑散加减。治疗EM34例，腹痛、基础体温、月经不调症状改善的有效率分别为93.1％、86.7％、70.3％。妊娠率为60.0％，盆腔结节缩小率为86.3％。另外中药对血液流变学指标有不同程度的降低。　　2.3　中药灌肠宋旭霞采用电脑妇科治疗仪及中药灌肠治疗EM39例。灌肠方药组成：丹参、三棱、莪术、海藻、昆布、薏苡仁、穿山甲、皂角刺、香附、延胡索，每天汤药20IIll保留灌肠，然后阴道内置入消毒探头，按统一方法接通仪器治疗，经后3～7d开始，1次／d，每次30min；10d为1个疗程、连续3个月经周期，共治疗39例，总有效率为100％，显效率为82％。刘艳巧等采用补肾祛瘀、化痰散结中药保留灌肠治疗EM，其灌肠方药组成为：淫羊藿、菟丝子、桃仁、红花、三棱、莪术、郁金、香附、浙贝母、海藻、穿山甲、蜈蚣。共治疗53例，总有效率为94.34％，并使患者血液高黏滞状态得到改善，紊乱孕激素含量和T细胞亚群得到平衡调节。　　2.4　敷贴法俞宗自拟脐疗散治疗子宫内膜异位症，以巴豆（去油）3粒，水蛭1只，虻虫1只，研末于经前10d以酒调敷于脐窝，至经潮日止3d换1次，经净后，内服补中益气汤合当归补血丸12d，疗效较好。　　2.5　针灸及耳穴治疗李氏运用耳压配合中药治疗痛经8例，取得良好效果。他认为“耳者，肾之官”，女子以肾为本，耳与冲、任脉及肾脏关系密切，通过压耳穴可达到调节脏腑经络、冲任的功能，改善全身血液循环，达到活血化瘀的目的。取穴：皮质下、内分泌、交感、神门、肝、肾、内生殖器、庭中。方法：在行经前5d开始，以王不留行籽埋压，每日按压3—5次，每次30min，每2d换埋药1次，两耳交替治疗共5次，每2个月经周期为1疗程。常氏在辨证论治基础上透穴予以针刺治疗子宫内膜异位症。实热证选择百会、曲泉、申脉、神门、血海、隐白、中极、照海。气虚选百会、三阴交、阳池、隐白、足三里，有时也选用目穴神门、自贡、卵巢，同时配合中药治疗，取得较好疗效。　　3.西医　　3.1　手术疗法目前腹腔镜手术已广泛用于治疗EM，它具有手术创伤小，患者术后恢复快，腹部疤痕小，术后黏连轻等优点而被医生和患者所接受。（1）腹膜型EM治疗：若病灶表浅可以在腹腔镜下病灶切除，激光或超声刀烧灼等方法处理，一般认为手术治疗1年后，疼痛复发率为10％，而期待治疗为89％；如果没有包块和不孕的患者也可以先用药物治疗效果不好再考虑手术，合并不孕则首选手术治疗。（2）卵巢型EM治疗：EM形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿（习惯称“巧克力囊肿”，卵巢型EM对药物反应差，且与卵巢癌关系密切，故首选腹腔镜手术。（3）深部浸润型EM是目前治疗的难点，采取腹腔镜还是开腹进行手术尚无定论，但是如果是多个病灶，在肠道上最好直接开腹手术，必要时切除部分直肠，但是一般主张单纯根治法的病灶处理，不主张子宫及附件切除，更应避免进行子宫次全切除。
          　　3.2　药物治疗药物治疗的目的是要达到卵巢抑制。EM为性激素依赖性疾病。它的发生发展与内分泌功能状态有关。临床上常用的药物治疗为性激素抑制治疗，使患者假孕或者假绝经，导致异位内膜萎缩、退化、坏死。主要有丹那唑、内美通、米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH一α）。目前GnRH—α被认为对内异症的治疗最有效，一般从月经第1d起注射GnRH—α1支，每4周1次，连用6次以治疗严重的EM.它们的主要副反应是低雌激素血症引起的围绝经期症状及骨质丢失。近年来提出“反加”（add—back）治疗以解决这一副反应，即性激素替代治疗与GnRH一α联合应用，以达到不降低疗效的同时减少副反应。一般治疗超过3个月者需反向添加治疗，可加用低剂量雌激素、孕激素。药物治疗内异症在临床上取得了一定的效果，但停药后易复发。手术加药物治疗可有效地降低复发，故临床上推荐“三期疗法”，即指手术（腹腔镜）一药物（术后3—6月）—腹腔镜手术（检查和处理），对于活动性病变，其复发率、复发间隔时问均有明显改善。　　4.中西医结合治疗　　汪年桂采用口服短效避孕药加抗生素、中药治疗的方法，在治疗中，短效避孕药连续周期服用不但可抑制排卵，减轻子宫肌痉挛性收缩所致疼痛，且可使子宫内膜萎缩导致痛经缓解和经量减少；抗菌药物，可预防盆腔感染，减少盆腔充血及粘连，缓解疼痛；加用理气消炎活血化瘀中药（紫草、地丁、丹参、川芎、桃仁、乳香、没药、川楝子、三棱、莪术等）去瘀攻坚消结节，取得了与西药内美通相似的疗效，且其价廉而易被患者接受。门月玲采用中药（丹参、赤芍、乳香、没药、三棱、莪术等）与西药（米非司酮）治疗EMl00例。总有效率为90％，治愈率为61％。他认为中两医结合治疗，一则阻止了异位内膜由于雌激素的作用而出血，一则软化吸收原来形成的包块结节，效果显著，无明显毒副反应，患者痛苦少。汪明德用复方雷公藤糖浆（雷公藤、半枝莲、白花蛇舌草、藤裂根、生薏苡仁、天葵子、石见穿、夏枯草、三棱、莪术、山慈菇、鬼箭羽），加三苯氧胺治疗55例，较单服复方雷公藤糖浆组（35例），单服三苯氧胺组（16例）效佳，总有效率100％，显著优于其它两组（P　　综观中医及中西医结合治疗EM的研究成果，EM中药多途径给药及中西医结合治疗能起到缓解症状、改善体征、促进受孕的临床疗效，且副作用小，无明显不良反应。但同时也存在一些问题：如中医辨证分型不统一、疗效标准不统一、服药时间长、疗程长短不一；用西药单独治疗时副作用大且易复发，患者不能坚持。因此研究探索出中西医结合治疗EM的最佳方案，是临床工作努力的方向。