妇科指导：崩漏证

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　　崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩与漏出血情况虽不同，然二者常交替出现，且其病因病机基本一致，故概称“崩漏”。
　　一、需与崩漏鉴别的疾病
　　1.月经先期、月经过多、经期延长 月经先期是周期缩短，月经过多是经量过多如崩，经期延长是行经时间长似漏。这种周期、经期、经量的各自改变与崩漏的周期、经期、经量的同时严重失调易混淆，但上述疾病各自有一定的周期、经期和经量可作鉴别。
　　2.月经先后无定期 主要是周期或先或后，但多在1～2周内波动，即提前或推后7天以上2周以内，经期、经量基本正常。
　　3.经间期出血 崩漏与经间期出血都是非时而下，但经间期出血发生在两次月经中间，颇有规律，且出血时间仅2～3天，不超过7天左右自然停止。医学教育网整理而崩漏是周期、经期、经量的严重失调，出血不能自止。
　　4.赤带 赤带与漏下的鉴别要询问病史和进行检查，赤带以带中有血丝为特点，月经正常。
　　5.胎产出血 崩漏应与妊娠早期的出血性疾病如胎漏、胎动不安，尤其是异位妊娠相鉴别，询问病史、做妊娠试验和B超检查可以明确诊断。产后病出血尤以恶露不绝为多见，可询问病史，从发病时间恶露不绝发生在产后可作鉴别。
　　6.生殖器肿瘤出血 临床可表现如崩似漏的阴道出血，必须通过妇科检查或结合B超、MRI检查或诊断性刮宫可以明确诊断以鉴别。
　　7.生殖系炎症 如宫颈息肉、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、盆腔炎等，其临床常表现如漏下不止，可通过妇科检查或诊断性刮宫或宫腔镜检查以助鉴别。
　　8.外阴外伤出血 注意排除外阴阴道外伤性出血，如跌仆损伤、暴力性交等，询问病史和妇科检查可鉴别。
　　9.内科血液病 内科出血性疾病如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，在阴道出血期可由原发内科血液病导致血量过多，甚则暴下如注，或淋漓不尽。通过血液分析、凝血因子的检查或骨髓细胞的分析不难鉴别。
　　二、病因病机
　　崩漏的发病是肾－天癸－冲任－胞宫生殖轴的严重失调。其主要病机是冲任不固，不能制约经血，使子宫藏泻失常。
　　导致崩漏的常见病因有脾虚、肾虚、血热和血瘀。
　　1.脾虚 素体脾虚，或劳倦思虑、饮食不节损伤脾气。脾虚血失统摄，甚则虚而下陷，冲任不固，不能制约经血，发为崩漏。
　　2.肾虚 先天肾气不足；或少女肾气未盛，天癸未充；或房劳多产损伤肾气；或久病大病穷必及肾；或七七之年肾气渐衰，天癸渐竭等均致肾气虚而封藏失司，冲任不固，医学教育网整理不能制约经血，子宫藏泻失常发为崩漏。亦有素体阳虚，命门火衰，或久崩久漏，阴损及阳，阳不摄阴，封藏失职，冲任不固，不能制约经血而成崩漏。或素体肾阴亏虚，或多产房劳耗伤真阴，阴虚失守，虚火动血，迫血妄行，子宫藏泻无度，遂致崩漏，如《素问。阴阳别论》曰：“阴虚阳搏谓之崩。”
　　3.血热 素体阳盛血热或阴虚内热；或七情内伤，肝郁化热；或内蕴湿热之邪，热伤冲任，迫血妄行，发为崩漏。
　　4.血瘀 七情内伤，气滞血瘀；或热灼、寒凝、虚滞致瘀；或经期、产后余血未净而合阴阳，内生瘀血；或崩漏日久，离经之血为瘀，瘀阻冲任、子宫，血不归经而妄行，遂成崩漏。
　　三、崩漏的治疗原则及治崩三法
　　崩漏的治疗，多根据发病的缓急和出血的新久，本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握和运用塞流、澄源、复旧的治崩三法。
　　1.塞流 即是止血，用于暴崩之际，急当塞流止血防脱。
　　2.澄源 即正本清源，亦是求因治本，是治疗崩漏的重要阶段。一般用于出血减缓后的辨证论治。
　　3.复旧 即固本善后，是巩固崩漏治疗的重要阶段，用于止血后恢复健康，调整月经周期，或促排卵。治法或补肾，或扶脾，或疏肝。
　　四、辨证沦治
　　1.出血期辨证论治（塞流、澄源为主）
　　（1）脾虚证
　　主要证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不尽，血色淡，质清稀；面色白，神疲气短，或面浮肢肿，小腹空坠，四肢不温，纳呆便溏；舌质淡胖，医学教育网整理边有齿印，苔白，脉沉弱。
　　治法：补气摄血，固冲止崩。
　　主方：固本止崩汤或固冲汤。
　　（2）肾虚证
　　①肾气虚证
          
　　主要证候：多见青春期少女或经断前后妇女出现经乱无期，出血量多势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡暗，质清稀；面色晦暗，眼眶暗，小腹空坠，腰脊酸软；舌淡暗，苔白润，脉沉弱。
　　治法：补肾益气，固冲止血。
　　主方：加减苁蓉菟丝子丸加党参、黄芪、阿胶。
　　②肾阳虚证
　　主要证候：经乱无期，出血量多或淋漓不尽，或停经数月后又暴下不止，血色淡红或淡暗质稀；面色晦暗，肢冷畏寒，腰膝酸软，小便清长，夜尿多；眼眶暗，舌淡暗，苔白润，脉沉细无力。
　　治法：温肾益气，固冲止血。
　　主方：右归丸加党参、黄芪、田七。
　　③肾阴虚证
　　主要证候：经乱无期，出血量少淋漓累月不止，或停闭数月后又突然暴崩下血，经色鲜红，质稍稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，夜寐不宁；舌红，少苔或有裂纹，脉细数。
　　治法：滋肾益阴，固冲止血。
　　主方：左归丸合二至丸或滋阴固气汤。
　　（3）血热证
　　①虚热证
　　主要证候：经来无期，量少淋漓不尽或量多势急，血色鲜红；面颊潮红，烦热少寐，咽干口燥，便结；舌红，少苔，脉细数。
　　治法：养阴清热，固冲止血。
　　主方：上下相资汤。
　　②实热证
　　主要证候：经来无期，经血突然暴崩如注，或淋漓日久难止，血色深红，质稠；口渴烦热，便秘溺黄；舌红，苔黄，脉滑数。
　　治法：清热凉血，固冲止血。
　　主方：清热固经汤。
　　（4）血瘀证
　　主要证候：经血非时而下，量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或停闭数月又突然崩中，继之漏下，经色暗有血块；小腹疼痛或胀痛；舌质紫暗或尖边有瘀点，脉弦细或涩。
　　治法：活血化瘀，固冲止血。
　　主方：逐瘀止血汤或将军斩关汤。
　　2.止血后治疗
　　崩漏止血后治疗是治愈崩漏的关键。但临证中个体化治疗要求较高。对青春期患者，有两种治疗目标：一是调整月经周期，并建立排卵功能以防复发；医学教育网整理二是调整月经周期，不强调有排卵。因青春期非生殖最佳年龄，可让机体在自然状态下逐渐去健全排卵功能；对生育期患者，多因崩漏而导致不孕，故治疗要解决调经种子的问题；至于更年期患者，主要是解决因崩漏导致的体虚贫血和防止复发及预防恶性病变。
　　五、清热固经汤和固本止崩汤的药物组成
　　清热固经汤：黄芩、焦栀子、生地、地骨皮、地榆、生藕节、阿胶、陈棕炭、龟甲、牡蛎、生甘草。
　　固本止崩汤：人参、黄芪、白术、熟地、当归、黑姜。
　　六、急症处理
　　崩漏属血证、急证。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，暴崩之际，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情及条件可选择下列方法及方药。
　　1.补气摄血止崩 暴崩下血，“留得一分血，便是留得一分气”：“气者，人之根本也”。补气摄血止崩最常用。方选独参汤（高丽参l0g）水煎服；或丽参注射液lOml，加入50%葡萄糖液40ml静脉推注；或丽参注射液20～30ml，加入5%葡萄糖液250ml，静脉点滴。
　　2.温阳止崩 若出现阴损及阳，血无气护时，症见血崩如注，动则大下，卧不减势，神志昏沉，头仰则晕，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝，血压下降。医学教育网整理病情已陷入阴竭阳亡危象，急需中西医结合抢救。中药宜回阳救逆，温阳止崩，急投参附汤（《伤寒论》）：高丽参l0g，熟附子l0g，急煎服；亦可选六味回阳汤（《景岳全书》）：人参、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、当归。原方治中寒或元阳虚脱，危在顷刻者。
　　3.滋阴固气止崩 使气固阴复血止。急用生脉注射液或参麦注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml静脉点滴。煎剂方选生脉二至止血汤（《中医妇科验方集锦》）。
　　4.祛瘀止崩 使瘀祛血止，用于瘀血阻滞血海，子宫泻而不藏，下血如注。
　　（1）田七末3～6g，温开水冲服。
　　（2）云南白药l支，温开水冲服。
　　（3）宫血宁胶囊，每次2粒，日3次，温开水送服。此胶囊为单味重楼（七叶一枝花）研制而成。
　　5.针灸止血 艾灸百会穴、大敦穴（双）、隐白穴（双）。
　　6.西药或手术止血 主要是输液、输血补充血容量以抗休克或激素止血（见功血）。
　　对于顽固性崩漏，不论中年或更年期妇女，务必诊刮送病理检查，及早排除子宫内膜腺癌，以免贻误病情。