中医外科指导：肛漏的治疗

会计考友

　　肛漏的治疗一般以手术治疗为主，内治法多用于手术前后以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。
　　1.辨证论治
　　（1）内治 www.examｗ.com
　　①湿热下注证
　　证候：肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热；肛周有溃口，按之有索状物通向肛内；舌红，苔黄，脉弦或滑。
　　治法：清热利湿。
　　方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。
　　②正虚邪恋证
　　证候：肛周流脓液，质地稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，漏口时溃时愈；肛周有溃口，按之质较硬，或有脓液从溃口流出，且多有索状物通向肛内；伴神疲乏力；舌淡，苔薄，脉濡。
　　治法：托里透毒。
　　方药：托里消毒散加减。
　　③阴液亏损证
　　证候：肛周溃口，外口凹陷，漏管潜行，局部常无硬索状物可扪及，脓出稀薄；可伴有潮热盗汗，心烦口干；舌红，少苔，脉细数。
　　治法：养阴清热。
　　方药：青蒿鳖甲汤加减。肺虚者加沙参、麦冬；脾虚者加白术、山药。
　　2.其他疗法
　　以手术治疗为主。将漏管全部切开，必要时可将漏管周围的瘢痕组织作适当修剪，使之引流通畅，创口逐渐愈合。手术成败的关键在于正确地找到内口，并将内口切开或切除，否则创口就不能愈合，即使暂时愈合，日久又会复发。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等。
　　（1）手术疗法
　　①挂线疗法
　　此法早在明代就已采用。《古今医统》中说：“药线日下，肠肌随长，僻处即补，水逐线流，未穿疮孔，鹅管内消。”简要叙述了本疗法具有简便、经济、不影响肛门功能、瘢痕小、引流通畅等优点。其机理在于利用结扎线的机械作用，以其紧缚所产生的压力或收缩力，缓慢勒开管道，给断端以生长并和周围组织产生炎症黏连的机会，从而防止了肛管直肠环突然断裂回缩而引起肛门失禁的发生。目前多以橡皮筋代替丝线，可缩短疗程，减轻术后疼痛。
　　适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
　　禁忌证：肛门周围有皮肤病者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等或极度虚弱者；有癌变者。
　　操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润性麻醉，取侧卧位病侧在下或截石位。常规消毒，先在球头探针（银质或铜质）尾端缚扎一橡皮筋，再将探针从漏管外口轻轻地向内探入，将食指伸人肛管协助探针，在肛管齿线附近找到内口，并由内口将探针探出后，将探针弯曲，从肛门口拉出，使橡皮筋经过漏管外口进入漏管。由内口拉出后，提起橡皮筋，切开漏管内、外口之间的皮肤及皮下组织，拉紧橡皮筋，紧贴皮下切口用止血钳夹住，在止血钳下方用粗丝线收紧橡皮筋并双重结扎之，然后在结扎线外1.5cm处剪去多余的橡皮筋。松开止血钳，用红油膏纱布条填塞伤口压迫止血，外垫纱布，宽胶布固定。
          
　　若以药线挂线，将药线收紧，打一二扣活结，以备以后紧线；也可将药线的一端穿入另一段药线内，由肛门牵出，使线在漏管周围成为双股线，然后收紧，打一活结，每隔1～2天紧线1次，直至挂线脱落。
　　②切开疗法
　　适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏；对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
　　禁忌证：同挂线疗法。
　　操作方法：腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉，取截石位或侧卧位。常规消毒后，先在肛门内塞人一块盐水纱布，再用钝头针头注射器由漏管外口注入1%亚甲蓝（美蓝）或龙胆紫溶液，如纱布染有颜色，则可有助于寻找内口，也便于在手术时辨认漏管走向。将有槽探针从漏管外口轻轻插入，然后沿探针走行切开皮肤和皮下组织及漏管外壁，使漏管部分敞开，再将有槽探针插入漏管残余部分。同样方法切开探针的表面组织，直到整个漏管完全切开为止。漏管全部敞开后用刮匙将漏管壁上染蓝色的坏死组织和肉芽组织刮除，修剪创口两侧的皮肤和皮下组织，形成一口宽底小的创面，使引流通畅。仔细止血，创面填塞红油膏纱布条，外垫纱布，宽胶布压迫固定。
　　（2）手术时注意事项
　　①探针由外口探入时不能使用暴力，以免造成假道。
　　②如漏管在肛管直肠环下方通过，可以一次全部切开漏管。如漏管通过肛管直肠环的上方，必须加用挂线疗法，即先切开外括约肌皮下部浅部及其下方的漏管，然后用橡皮筋由剩余的管道口通入，由内口引出，缚在肛管直肠环上，这样可避免由一次切断肛管直肠环而造成失禁。如肛管直肠环已纤维化者，也可一次全部切开无须挂线。
　　③漏管若在外括约肌深、浅两层之间通过者，该处肌肉未形成纤维化时，不能同时切断两处外括约肌，在切断外括约肌时，要与肌纤维成直角，不能斜角切断。
　　④高位肛漏通过肛尾韧带可以作纵行切开，不能横行切断肛尾韧带，以免造成肛门向前移位。
　　（3）术后处理
　　①术后须保持大便通畅，必要时可给予润下剂。
　　②术后疼痛者可给予止痛剂或采用耳针疗法。
　　③每天便后用苦参汤或1：5000高锰酸钾溶液坐浴、换药。
　　④一般挂线后，橡皮筋在7天左右可以脱落，若10天以后不脱落，可以剪开，若结扎橡皮筋较松，需要再紧线1次。
　　⑤伤口必须从基底部开始生长，防止表面过早黏连封口，形成假愈合。
　　⑥管道切开或挂开后，改用生肌散纱条或生肌玉红膏纱条换药至收口。
　　⑦肛漏在切开或挂开后，可有少量脓水流出，四周肿胀逐渐消散，如仍有较多脓水，应检查有无支管或残留的管道。
　　⑧如有局部感染，应及时予以治疗。