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[中医内科] 中医内科指导:肺胀的辩证论治

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发表于 2012-8-20 13:26:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁,心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。其病程缠绵,时轻时重,经久难愈,严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。
  一、辨证要点
  辨证总属标实本虚,但有偏实、偏虚的不同,因此应分清其标本虚实的主次。一般感邪时偏于邪实,平时偏于本虚。偏实者须分清痰浊、水饮、血瘀的偏盛。早期以痰浊为主,渐而痰瘀并重,并可兼见气滞、水饮错杂为患。后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重。偏虚者当区别气(阳)虚、阴虚的性质,肺、心、肾、脾病变的主次。早期以气虚为主,或为气阴两虚,病在肺、脾、肾;后期气虚及阳,甚则可见阴阳两虚,病变以肺、肾、心为主。
  二、治疗原则
  治疗应抓住治标、治本两个方面,祛邪与扶正共施,依其标本缓急,有所侧重。标实者,根据病邪的性质,分别采取祛邪宣肺,降气化痰,温阳利水,甚或开窍、息风、止血等法。本虚者,当以补养心肺、益肾健脾为主,或气阴兼调,或阴阳两顾。正气欲脱时则应扶正固脱,救阴回阳。
  三、证治分类
  1.痰浊壅肺证
  胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著,咳嗽痰多,色白黏腻或呈泡沫,畏风易汗,脘痞纳少,倦怠乏力,舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑。
  证机概要:肺虚脾弱,痰浊内蕴,肺失宣降。
  治法:化痰降气,健脾益肺。
  代表方:苏子降气汤合三子养亲汤加减。二方均能降气化痰平喘,但苏子降气汤偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;三子养亲汤偏降,以痰浊壅盛,肺实喘满,痰多黏腻为宜。
  常用药:苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘;半夏、厚朴、陈皮燥湿化痰,行气降逆;白术、茯苓、甘草运脾和中。
  痰多,胸满不能平卧,加葶苈子、莱菔子泻肺祛痰平喘;肺脾气虚,易出汗,短气乏力,痰量不多,酌加党参、黄芪、防风健脾益气,补肺固表。
  若属外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳,痰多黏白泡沫,见表寒里饮证者,宗小青龙汤意加麻黄、桂枝、细辛、干姜散寒化饮;饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙加石膏汤兼清郁热;若痰浊夹瘀,唇甲紫暗,舌苔浊腻者,可用涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。
  2.痰热郁肺证
  咳逆,喘息气粗,胸满,烦躁,目胀睛突,痰黄或白,黏稠难咯,或伴身热,微恶寒,有汗不多,口渴欲饮,溲赤,便干,舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数。
  证机概要:痰热壅肺,清肃失司,肺气上逆。
  治法:清肺化痰,降逆平喘。
  代表方:越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。前方宣肺泄热,用于饮热郁肺,外有表邪,喘咳上气,目如脱状,身热,脉浮大者;后方清肺化痰,用于痰热壅肺,喘急胸满,咳吐黄痰或黏白稠厚者。
  常用药:麻黄宣肺平喘;黄芩、石膏、桑白皮清泄肺中郁热;杏仁、半夏、苏子化痰降气平喘。
  痰热内盛,胸满气逆,痰质黏稠不易咯吐者,加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热滑痰利肺;痰鸣喘息,不得平卧,加射干、葶苈子泻肺平喘;痰热伤津,口干舌燥,加天花粉、知母、芦根以生津润燥;痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结者,加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘;阴伤而痰量已少者,酌减苦寒之味,加沙参、麦冬等养阴。
  3.痰蒙神窍证
  神志恍惚,表情淡漠,谵妄,烦躁不安,撮空理线,嗜睡,甚则昏迷,或伴肢体颤动,抽搐,咳逆喘促,咳痰不爽,苔白腻或黄腻,舌质暗红或淡紫,脉细滑数。
  证机概要:痰蒙神窍,引动肝风。
  治法:涤痰,开窍,息风。
  代表方:涤痰汤加减。本方可涤痰开窍,息风止痉,用于痰迷心窍,风痰内盛,神识昏蒙或嗜睡,痰多,肢体颤动者。
  常用药:半夏、茯苓、橘红、胆星涤痰息风;竹茹、枳实清热化痰利膈;菖蒲、远志、郁金开窍化痰降浊。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。
  若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,苔黄舌红者,加葶苈子、天竺黄、竹沥;肝风内动,抽搐,加钩藤、全蝎,另服羚羊角粉;血瘀明显,唇甲紫绀,加丹参、红花、桃仁活血通脉;如皮肤黏膜出血,咯血,便血色鲜者,配清热凉血止血药,如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。
  4.阳虚水泛证
  心悸,喘咳,咳痰清稀,面浮,下肢浮肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,脘痞,纳差,尿少,怕冷,面唇青紫,苔白滑,舌胖质黯,脉沉细。
  证机概要:心肾阳虚,水饮内停。
  治法:温肾健脾,化饮利水。
  代表方:真武汤合五苓散加减。前方温‘阳利水,用于脾肾阳虚之水肿;后方通阳化气利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用。
  常用药:附子、桂枝温肾通阳;茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水;赤芍活血化瘀。
  若水肿势剧,上凌心肺,心悸喘满,倚息不得卧者,加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水;血瘀甚,紫绀明显,加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后,可参照肺肾气虚证论治。
  5.肺肾气虚证
  呼吸浅短难续,声低气怯,甚则张口抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,痰白如沫,咯吐不利,胸闷心慌,形寒汗出,或腰膝酸软,小便清长,或尿有余沥,舌淡或黯紫,脉沉细数无力,或有结代。
  证机概要:肺肾两虚,气失摄纳。
  治法:补肺纳肾,降气平喘。
  代表方:平喘固本汤合补肺汤加减。前方补肺纳肾,降气化痰,用于肺肾气虚,喘咳有痰者;后方功在补肺益气,用于肺气虚弱,喘咳短气不足以息者。
  常用药:党参(人参)、黄芪、炙甘草补肺;冬虫夏草、熟地、胡桃肉、脐带益肾;五味子收敛肺气;灵磁石、沉香纳气归原;紫菀、款冬、苏子、法半夏、橘红化痰降气。
  肺虚有寒,怕冷,舌质淡,加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒;兼有阴伤,低热,舌红苔少,加麦冬、玉竹、生地养阴清热;气虚瘀阻,颈脉动甚,面唇紫绀明显,加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者,急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾,回阳固脱。
  病情稳定阶段,可常服皱肺丸。
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