中医内科指导：出血性中风

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　　【概述】
　　出血性中风是指原发性或自发性脑实质出血。
　　绝大多数是由于高血压、动脉硬化症伴有脑内小动脉病变――变性、坏死而形成微动脉瘤，在血压骤然升高时，微动脉瘤破裂而出血，出血后在脑实质内形成一种急性占位性损害。临床上表现为头痛，呕吐等颅内压增高的症状和偏瘫，语言和意识障碍等神经系统病理体征。按其病理改变可分为脑出血、蛛网膜下腔出血两类。出血性中风的病人约有80％发生在大脑半球，而其余20％发生在脑干和小脑。产生本病的常见诱因有情绪激动、气候变化、腹内压增高（如用力解大便）等。本病的预后较差，死亡率很高，存活者留有严重的后遗症。出血性中风属中医“中风”、“偏枯”、“血瘀证”等范畴。
　　【病因病理】
　　本病有内因外因之分：脏腑功能失调，气血亏虚，形成风、火、痰、瘀等病理产物，是本病发病的内因；五志过极，饮食不节，劳伤过度，气候骤变等是本病发病之外因。内外两因相合，致气血逆乱，血液不循常道，溢于脑内而发病。
　　病理变化为年老体衰，气血亏虚，气血阴阳失调，加之忧思愤怒，饮食不节，寒温失调及操劳过度等，均可致肝肾阴虚，肝阳暴亢，阳化风动，气血逆乱的病理状态。内风或逆乱的气血上冲脑部，并溢于脉外，脑髓受损，而出现舌强语蹇，肢体偏瘫，或神志昏蒙等。气血升降逆乱是出血性中风的主要发病机制，病机要点为气血痰火随风上涌，络破血溢，闭塞元神。
　　【诊断要点】
　　1.大多数在50岁以上发病，有高血压、动脉硬化等病史。
　　2.常在情绪激动或体力劳动时发病；常有头痛，呕吐，偏瘫等症状。
　　3.病情进展迅速，短时间内意识模糊进入昏迷状态。
　　4.脑脊液检查呈均匀血性，压力增高。
　　5.头颅CT或MRI检查呈出血病灶。
　　6.蛛网膜下腔出血的病人可有精神症状，主要体征是脑膜刺激征（如深昏迷但不明显），眼底检查可有视神经水肿，视网膜出血。
　　【辩证分型】
　　1.急性期（1）闭证阳闭：肝阳暴张，阳升风动。
　　症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，双手握固，肢体强痉，半身不遂，大小便闭，面赤身热，喉中痰鸣，躁动不安。舌红，苔黄腻，脉弦滑数或洪大。
　　证候分析：肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，夹痰火上蒙清窍，故突然昏仆，不省人事；风火痰热内闭经络，故见面赤身热，口噤不开，喉中疾鸣，躁动不安，双手握固，肢体强痉，便闻等；舌红苔黄腻，脉弦滑数或洪大，均为痰热郁闭之象。
　　阴闭：痰浊阻络，蒙闭清窍。
　　症状：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛。舌黯，苔白腻，脉沉滑缓。
　　证候分析：痰温偏盛，风夹痰湿上蒙清窍，内闭经络，故见突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，两手握固，肢体强痉等症；痰湿属阴，故静卧不烦；痰湿阻滞阳气，不得温煦，故四肢不温，面白唇黯，香黯；苔白腻，脉沉滑缓等均为痰湿内盛之象。
　　（2）脱证：元真失守，阳虚气脱。
　　症状：突然昏仆，不省人事，或由闭证转为脱证者。证见昏迷不醒，面色苍白，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，多汗不止，大小便自遗，肢体软瘫。舌痿，脉细弱或脉微欲绝。
　　证候分析：阳浮于上，阴竭于下，有阴阳离决之势，正气虚脱，心神颓败，由于阴阳气血虚极所致；或继发于闭证者测因风火上腾，痰热灼炼真阴，元气大伤而致脱；故见突然昏仆，不省人事，昏迷不醒，目合口开，鼻鼾，手撒，舌痿，大小便失禁等五脏败绝的危症；呼吸低微，多汗不止，四肢厥冷，脉细弱而微等均是阴精欲绝，阳气暴脱之征。
　　2.恢复期（1）气虚血瘀症状：半身不遂，口眼歪斜，语言不利，神疲乏力，面色黯淡无华。舌黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力。
　　证候分析：气为血帅，血为气母，气虚不能摄血，血溢脉外，离经之血则为瘀血；病后正气大虚，气虚则血行无力而瘀滞，血瘀则经脉不通，脉络痹阻，并瘀阻清窍，故见半身不遂，语言不利，口眼歪斜；气虚不能运行，推动无力，血不上荣，故面色黯淡无华；
　　舌黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩无力均为气虚血瘀之象。
　　（2）肝肾亏虚症状：肢体偏枯不用，麻木不仁，口眼歪斜，音暗失语，喉中痰鸣，或神识痴呆，头痛头晕。舌红少苦，脉细弦。
　　证候分析：肝肾阴亏，精血耗伤，经脉失其濡养，故肢体偏枯，麻木不仁，口眼歪斜；肾精不能上荣咽喉，则音暗失语；湿痰中阻，故见喉中痰鸣，神识痴呆；肝阳上亢则头痛头晕；舌红少苦，脉弦细均为肝肾阴亏之象。
　　【分型治疗】
　　1.急性期（1）闭证阳闭：肝阳暴张，阳化风动。
　　治则：清肝熄风，辛凉开窍。
　　方药：先灌服（或鼻饲）安宫牛黄丸或局方至宝丹，以辛凉开窍；继用羚羊角汤加减清肝熄风，育阴潜阳。
　　羚羊角粉0.6克（冲服）龟版20克生地15克丹皮15克白芍15克薄荷6克蝉衣3克菊花9克夏枯草15克石决明30克生大黄9克（后下）随症加减：抽搐者，加全蝎3克、蜈蚣2条、僵蚕12克，以熄风镇痉；痰多者，加天竺黄12克、胆南星12克，以清化痰热；痰多而昏睡者，加郁金9克、石菖蒲12克，以增强豁痰透窍之力。
　　阴闭：痰浊阻络，蒙闭清窍。
　　治则：豁痰熄风，辛温开窍。
　　方药：急用苏合香丸温开水化开灌服（或鼻饲），以温开透窍；继用涤痰汤加减。
　　半夏9克陈皮9克茯苓12克竹茹9克菖蒲15克胆南星12克枳实9克天麻12克钩藤15克赤芍12克水蛭6克随症加减：面白胶凉，阳虚症状突出者，可加黄芪15克、川芎9克，以益气活血。
　　（2）脱证：无真失守，阳虚气脱。
　　治则：益气回阳，救阴固脱。
　　方药：参附汤合生脉散加减。
　　人参10克附子10克（先煎）麦冬15克五味子10克随症加减：如汗多不止者，可加黄芪30克、龙骨30克、牡蛎30克、山茱萸12克，以敛汗固脱。
　　2.恢复期（1）气虚血瘀治则：益气活血，化瘀通络。
　　方药：补阳还五汤加减。
　　黄芪60克当归12克川芎9克桃仁12克红花9克赤芍12克地龙12克全蝎3克地鳖虫9克川牛膝 12克桑枝 12克随症加减：小便失禁者，加桑嫖蛸12克、益智仁15克、五味子9克，以补肾收涩；下肢瘫软无力者，加桑寄生12克，以补肾壮筋；上肢偏废者，加桂枝9克，以通络；兼见语言不利者，加郁金9克、石菖蒲12克、远志6克，以祛痰利窍；大便秘结者，加火麻仁 30克、肉苁蓉 15克，以润肠通便。
　　（2）肝肾亏虚治则：滋补肝肾，濡养经脉。
　　方药：地黄饮子加减。
　　生地20克山茱萸9克巴朝天12克石斛15克肉苁蓉12克五味子9克麦冬12克石菖蒲12克远志6克赤芍12克当归9克甘草6克随症加减：肝阳上亢者，加石决明30克、珍珠母30克，以平肝潜阳；筋脉拘挛者，加白芍12克、木瓜15克，以缓急通络；大便秘结者，加柏子仁12克、郁李仁15克，以润肠通便。
　　【中成药】
　　1.安宫牛黄丸 每次I丸每日2次。适用于中风之阳闭者，辛凉开窍。
　　2.苏合香丸 每次1丸每日1次。适用于中风之阴闭者，辛温开窍。
　　3.大活络丸 每次1丸每日2～3次。用于中风后遗症期。
　　4.活血通脉胶囊 每次2～4粒每日3次。用于中风后遗症期。
　　【简便方】
　　1.天麻9克、半夏12克、石菖蒲6克、桑寄生12克、龙齿30克，水煎服。治卒中，不省人事。
　　2.党参12克、水蛭10克、丹皮10克，研末，制成胶囊，每粒含生药3克，每次3粒，每日3次。适用于出血性中风恢复期。
　　3.水蛭10克、石菖蒲10克、大黄6克，研末，制成胶囊，每粒2克，每次3粒，每日3次。适用于出血性中风急性期及恢复期。
　　【其它疗法】
　　针灸疗法：
　　（1）急性期：闭证取穴：人中、涌泉、百会、大椎、合谷、内关针刺，十宣放血。痰多者加丰隆、天突穴。脱证取穴：神阙、关元、气海，用艾灸。
　　（2）恢复期：上肢取穴：肩箅、曲池、外关、手三里；下肢取穴：环跳、委中、风市、阳陵泉、足三里、昆仑。语言不利加哑门、金津、玉液穴点刺出血；口眼歪斜加颊车、地仓、下关穴。
　　药枕疗法：生石膏适量，打碎装入杭芯，令患者枕之，适用于脑出血急性期。
　　敷贴法：趋风膏：红海蛤棋子大、生川乌去皮60克、炙山甲60克、伸筋草30克，上药共为末，每料15克，捣葱汁调成厚饼状，约半寸，贴患肢脚心或手心，缚定，避风，隔3日1次，5次为1个疗程。治疗中风肢体活动不利。
　　食疗法：芹菜拌海带：芹菜250克、水发海带100克，切丝，开水烫热后，加麻油、盐等调味。功能清热平肝，软坚化痰。
　　【注意事项】
　　1.有中风先兆，如经常出现头痛、眩晕、肢麻、肉拆及一时性语言不利等症，切宜注意，必须加强防治。
　　2.当发生中风时，应保持绝对安静，尽可能减少不必要的搬动，防止出现再出血。
　　3.以低盐、低脂肪、低胆固醇饮食为宜，适当多吃蔬菜、水果和豆制品；戒除烟酒。