中医诊断：化痰通腑法治疗意识障碍理论溯源

会计考友

　　化痰通腑法治疗中风病急性期痰热腑实证，包括有神志障碍者，具有独到优势。本文拟对王永炎教授化痰通腑法治疗中风病神志障碍机理进行初步探讨。
　　1　痰热腑实证的神志异常特点
　　痰热腑实证的临床症状表现为腑气不通和痰热证两方面，其基本症状特点是便秘便干，舌苔黄厚腻。脉象以弦滑为多见，多是里有痰热之象。在中风病病人中无意识障碍者可见，有轻度意识障碍者亦可见。其意识障碍表现为烦燥不安，或思睡嗜睡，呼之能醒，可回答问题，但移时复睡。病人还可见腹胀满，口气臭秽，舌质红或暗红。证类划分当属中腑，治疗要点急当化痰通腑，痰热去，腑气通，浊毒下行而无上逆清窍之虑。从而改善意识状态相应达到减少并发症，缓解病势，减轻神经功能缺损程度的目的。病变在脑，治在中焦胃肠，其理何在？
　　2　中焦脾胃气机与意识状态的关系
　　《内经》认为神志活动不仅由心主宰，而且归属五脏，其中脾占特殊位置：“心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；中焦脾胃居中，通连上下有升有降，故为诸脏气机升降之枢。”心肺肝肾四脏之气的升降出入，还要依靠脾升胃降作用而调节。《素问。六微旨大论》曰：“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危。故非出入。则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。”足见气机之升降出入在人体生命活动中的重要地位。从历代医家治疗神志病变可以看出，以调畅中焦脾胃气机居多。中焦脾胃气机通过如下方面影响神志变化：
　　（1）糟粕浊毒之气上扰清窍。《素问。阴阳应象大论》：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”中焦气机由脾胃所主，脾升胃降则精微得以布散，糟粕得以排出，从而维护着神志的正常。同时这种升降机能与脾胃经脉气机的升降作用互为协同。经脉气机的升降特征主要表现在循行上，脾足太阴经从足走胸，足阳明胃经从头走足，恰与中焦脾升胃降功能相一致。若阳明经脉气机下行不畅，阳明胃腑传化物失司，不能导胃气下降，浊气不能排出，浊毒内蕴，致阳明邪实热盛证。浊毒之邪上扰清窍，致神机不明。此为阳明腑实致神志异常的重要因素。
　　（2）痰热瘀血裹胁于脑脉。《素问。经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五精并行”提示津液代谢依赖三焦气化功能，其中中焦脾胃对津液的生化敷布产生作用，中焦气机失常水谷不化精微，渐聚成痰。痰为湿热之邪，易化火伤阴；同时虽为阳邪其性重浊粘腻易阻滞气机，使脏腑气血升降失常。其从阳化热则痰火上扰易与风邪裹胁游窜上扰络脉；其阻滞气机则清阳不升，气血瘀阻致痰瘀蒙闭清窍。
　　由于中焦脾胃气机与意识状态有密不可分的关系，为化痰通腑法治疗中风病意识障碍提供了理论依据。另外当代医学对神经肽的研究也发现神经肽在体内的分布大多呈大脑与消化道双重性，这种双重性分布的肽类又称为脑肠肽，它与人的记忆，反应、情绪、行为以及各种神志疾病的关系密切。这一点是否启发人们认识到神经系统与胃肠道在起源和功能上有着密切的关系？人们也早已认识到阳明腑实浊毒内停致肠道产生过量的氨类、吲哚类有害物质，这些代谢毒素进入血液循环刺激神经系统，产生异常性兴奋，可出现明显烦燥表现，并使意识障碍程度加重。
　　3　化痰通腑法治疗意识障碍机理探讨
　　化痰通腑法基本方为化痰通腑汤：方中全瓜蒌清热化痰理气散结；胆南星熄风化痰清热，与全瓜蒌相配清热化痰去中焦之浊邪；生大黄峻下热结，荡涤胃肠积滞通腑化浊；芒硝软坚散结助大黄通腑导滞。四药相配化痰热，通腑气。
　　中风病出现意识障碍是由于素体阴虚、气虚，又有肝风挟瘀游窜上逆致脑脉痹或血溢脉外后神机受损。其中若属阳气衰微气血亏耗者可迅至为脱证；若正虚邪实阴阳、气血失调，气机逆乱可致窍闭神蒙，若以邪盛为主，表现为痰热，甚阳明腑实者亦可出现浊邪蒙闭清窍气血不能上承而神识不清。当急则治标，迅速去除痰热浊毒为关键。
　　应用化痰通腑法治疗一可使阻于胃肠的痰热积滞得以降除，浊邪不得上扰心神，克服气血逆乱以防内闭。二可使腑气通畅，气血得以敷布，达到通痹活络促进疾病向愈发展。三可急下存阴，以防毒热伤阴而呈阴竭于内，阳脱于外之势。痰热去则阴液存，浊毒清则神自明。
　　综上所述， 化痰通腑法治疗意识障碍虽为急则治标， 然贵在辨证求本， 临床凡痰热腑实证当必适用。