中医诊断：中医诊断之病案

会计考友

　　病案，古代称“诊籍”，又称“脉案”，目前称“医案”，是医生治疗疾病的客观记录。病案记录了病人的详细病情，包括现病史、过去史、家族史，以及辨证、诊断、治疗的全过程。是复诊、转诊或讨论病例的原始资料，也是统计疾病与研究疾病的重要资料。而且还是处理医疗纠纷的重要依据。
　　病案源远流长，《史记。扁鹊仓公列传》中记载的仓公二十多个病案，是现存最早的病案。这些病案记录了病情、诊断依据、治疗经过以及结果、为今人留下了宝贵的资料。以后历代医家十分重视病案的记录，从而使历代医家的临床经验得以保存下来，成为中医学的宝贵遗产之一。
　　◆ 病案内容
　　根据中医学辨证论治的精神，病案的内容应以四诊、辨证、立法、处方用药等为重点部分。
　　1.四诊部分 应把望、闻、问、切所收集的资料，具体如实地记录下来，这些资料是辨证诊断的依据。要善于抓住病人的主要症状，有重点、有系统的记录，避免主次不分，轻重不分。对于一些有特殊意义的阴性症状或体征也要记录，以排除其他疾病的可能性。
　　2.辨证部分 将四诊收集得来的资料，进行分析、比较、综合，指出疾病的病因病机，涉及的脏腑经络，阴阳虚实盛衰等，进一步辨明属何病何证，必要时还当与相似病证作鉴别，为治疗提供依据。
　　3.立法部分 根据辨证得出的结论，进一步提出治法。立法必须与辨证结论相符合，病证有主次，或有兼证者，立法也要主次分明，务必与辨证丝丝入扣，为处方用药确立法则。
　　4.处方用药部分 根据确立的治疗法则，进一步明确用何方治疗，或以某方为主加减治疗，或用针灸、推拿等方法治疗。方剂可以成方加减，也可自己组方，制定新方。并写上每一味药物及剂量，先煎或后下等煎服法。用针灸治疗的要写明穴位，用推拿治疗的要写明手法。上述四个部分，务必做到理、法、方、药贯通。
　　◆ 病案要求
　　1.书写病案态度要认真，内容要正确，时间要及时。住院病案要在规定时间内完成，门诊病案必须当时完成。
　　2.临床表现的描写要具体详细，内容要完整，精炼，重点突出，主次分明，条理清晰。
　　3.文字要通顺，字迹要端正，不得涂改、挖补、剪贴，一律要用钢笔书写。
　　4.要体现中医理法方药的一致性，中医术语的表述一定要规范，要符合辨证论治的精神。
　　5.病案结束时，医生一定要签全名，以示负责。
　　◆ 病案格式
　　住院病案住院号：姓名 性别年龄 婚否民族 籍贯职业 工作单位家庭住址 入院日期病史陈述者 病史采集时间发病节气 家属姓名
　　1.问诊
　　（1）主诉：用简炼的文字，记录病人自觉最痛苦的一个或几个症状，及其部位、性质、特点、时间等。
　　（2）现病史：详细记录本次发病的时间、诱因、主要临床表现，伴有的其他症状，治疗经过及实验室检查结果等。
　　（3）既往史：记录以往患病情况。
　　（4）个人史：个人的嗜好、喜恶、居住条件、妇女还应记录月经、婚育情况。
　　（5）家属史：家属成员中的健康情况及已故成员的死亡原因。
　　2.望诊 记录神志、气色、形态、舌象、发泽、排泄物等状况。
　　3.闻诊 记录听到的异常声音与嗅到的异常气味等。
　　4.切诊 记录脉象、皮肤的温度、压痛，触摸到的肿块，水肿压痕等。
　　5.专科所做的检查 如外科、妇科等所作的特殊检查。
　　6.辨证论治
　　（1）中医辨证之依据。
　　（2）分析病因病机。
　　（3）治疗原则与基本方药，或其他治法，如针灸、推拿等。
　　（4）护理等医嘱。
　　7.诊断
　　病证名（或兼夹证）。
　　医生签名（全名）：
　　年 月 日 时
　　8.住院病程录 每天记录患者的病情与治疗，包括病情的变化以及辨证论治的变动。
　　门诊病案门诊号：
　　姓名 性别 年龄 职业 工作单位 就诊时间问诊：主诉：
　　病史：
　　望、闻、切诊：
　　辨证分析：
　　诊断；（病名后的括号内写证型）治法：
　　方药：（方名、药物及剂量） 医嘱：
　　医生签名（全名）：