中医诊断：卫气营血辨证综述

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卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。
　　张仲景创立的六经辨证，以及后世医家对温热邪气致病的认识，为卫气营血辨证的形成奠定了理论基础。叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的分布、功能不同而又密切相关的生理概念，将温热之邪侵袭人体分为由浅入深传变的四个阶段。温热病邪由卫分一→气分—→营分—→血分，说明病情逐渐加重。
　　卫气营血辨证就其病位及层次、病变发展趋势而言，卫分证主表，邪在肺与皮毛，为外感温热病的开始阶段；气分证主里，病在胸、膈、胃、肠、胆等脏腑，为邪正斗争的亢盛期；营分证为邪热陷入心营，病在心与心包络，病情深重；血分证则为病变的后期，邪热已深入心、肝、肾等脏，重在耗血、动血，病情更为严重。故叶天士《外感温热篇》说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”
　　一、辨卫气营血证
　　（一）卫分证
　　指温热病邪侵袭肤表，卫气功能失调，肺失宣降，以发热、微恶风寒、脉浮数等为主要表现的表热证候。
　　【临床表现】发热，微恶风寒，少汗，头痛，全身不适，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数，或有咳嗽、咽喉肿痛。
　　【证候分析】卫分证是温热病的初起阶段。温热之邪侵及卫表，卫气阻遏不能布达于外，故发热，微恶风寒；卫阳与温热邪气郁蒸，故多为发热重而恶寒轻。温邪上犯，肺失宣降，气逆于上则咳嗽；上灼咽喉，气血壅滞，故咽喉红肿疼痛；上扰清窍，则头痛；邪在肺卫之表，津伤不重，故口干微渴；舌边尖红，脉浮数，为邪热在卫表的征象。
　　本证以发热而微恶风寒，舌边尖红，脉浮数等为辨证要点。
　　（二）气分证
　　指温热病邪内传脏腑，正盛邪炽，阳热亢盛所表现的里实热证候。根据邪热侵犯肺、胸膈、胃肠、胆等脏腑的不同，而兼有不同的表现。
　　【临床表现】发热不恶寒，口渴，汗出，心烦，尿赤，舌红，苔黄，脉数有力。或兼咳喘胸痛，咯痰黄稠；或兼心烦懊憹，坐卧不安；或兼潮热，腹胀痛拒按，或时有谵语、狂乱，大便秘结或下秽臭稀水，苔黄燥，甚则焦黑起刺，脉沉实；或见口苦，胁痛，心烦，干呕，脉弦数等。
　　【证候分析】气分证多由卫分证不解，邪传入里所致，亦有初感温热邪气即直入气分者。邪正剧争，里热炽盛，故身热盛，不恶寒；邪热蒸腾，迫津外泄，则汗出；热扰心神，则心烦；热灼津伤，则口渴，尿赤，苔黄；热盛血涌，则舌红，脉数有力。
　　若邪热恋肺，肺失肃降，肺气不利，则见咳喘，胸痛，咯痰黄稠。
　　若热扰胸膈，心神不宁，则心烦懊憹，坐卧不安。
　　若热结肠道，腑气不通，则见日晡潮热，腹部胀痛拒按。邪热与燥屎相结而热愈炽，上扰心神，则时有谵语、狂乱；燥屎结于肠中，邪热迫津从旁而下，则下利稀水，秽臭不堪，此即“热结旁流”；实热内结，故苔黄而干燥，甚或焦黑起刺，脉沉实。
　　若热郁胆经，胆气上逆，则口苦；经气不利，故胁痛；扰心则烦；胆热犯胃，胃失和降，故干呕；脉弦数为胆经有热之象。
　　气分证以发热不恶寒、舌红苔黄、脉数有力为辨证要点。
　　（三）营分证
　　指温热病邪内陷，营阴受损，心神被扰，以身热夜甚、心烦不寐、斑疹隐隐、舌绛等为主要表现的证候。
　　【临床表现】身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔，脉细数。
　　【证候分析】营分证是温热病发展过程中较为深重的阶段。可由气分证不解，邪热传入营分，或由卫分证直接传入营分而成，称为“逆传心包”；亦有营阴素亏，初感温热邪盛，来势凶猛，发病急骤，起病即见营分证者。
　　邪热入营，灼伤营阴，阴虚则身热夜甚邪热蒸腾营阴上朝于口，故口不甚渴，或不渴；邪热深入营分，侵扰心神，故见心烦不寐，神昏谵语；热伤血络，则见斑疹隐隐；舌质红绛无苔，脉细数，为邪热入营，营阴劫伤之象。
　　本证以身热夜甚、心烦不寐、舌绛、脉细数等为辨证要点。
　　（四）血分证
　　指温热病邪深入血分，耗血、伤阴，动血、动风，以发热、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛等为主要表现的证候。
　　【临床表现】身热夜甚，躁扰不宁，甚或谵语神昏，斑疹显露、色紫黑，吐血、衄血、便血、尿血，舌质深绛，脉细数；或见抽搐，颈项强直，角弓反张，目睛上视，牙关紧闭，脉弦数；或见手足蠕动、瘛疭等；或见持续低热，暮热早凉，五心烦热，神疲欲寐，耳聋，形瘦，脉虚细。
　　【证候分析】本证由邪在营分不解，传入血分；或气分热炽，劫营伤血，直入血分；或素体阴亏，已有伏热内蕴，温热病邪直入血分而成。
　　血分证是温热病发展过程中最为深重的阶段，病变主要累及心、肝、肾三脏。主要表现为热盛动血、热盛动风、热盛伤阴三大类型。
　　邪热入血，灼伤阴血，阴虚内热，夜间阳入于阴，故身热夜甚；血热内扰心神，故躁扰不宁，甚或谵语神昏。
　　邪热迫血妄行，则有出血诸症；邪热灼津，血行壅滞，故斑疹紫黑，舌质深绛，脉细数。
　　若血分热炽，燔灼肝经，筋脉挛急，则见“动风”诸症。若肝阴不足，筋失所养，可见手足蠕动、瘛疭等虚风内动之象。
　　若邪热久羁，劫灼肝肾之阴，阴虚内热，故见低热，或暮热早凉，五心烦热；阴津不能上承，故口干咽燥，舌红少津；肾阴亏耗，耳窍失养故耳聋，神失所养则神疲欲寐，形体失养则体瘦；脉虚细，为精血不充之象。
　　本证以身热夜甚、谵语神昏、抽搐或手足蠕动、斑疹、吐衄、舌质深绛、脉细数等为辨证要点。
　　二、卫气营血证的传变
　　温热病的整个发展过程，实际上就是卫气营血证候的传变过程。卫气营血证候的传变，一般有顺传和逆传两种形式。
　　顺传：指病变多从卫分开始，依次传入气分、营分、血分。它体现了病邪由表入里，由浅入深，病情由轻而重，由实致虚的传变过程，反映了温热病发展演变的一般规律。
　　逆传：指邪入卫分后，不经过气分阶段而直接深入营、血分。实际上“逆传”只是顺传规律中的一种特殊类型，病情更加急剧、重笃。
　　此外，由于病邪和机体反应的特殊性，温病的传变也有不按上述规律传变者。如发病之初无卫分证，而径见气分证或营分证；卫分证未罢，又兼气分证，而致“卫气同病”；气分证尚存，又出现营分证或血分证，称“气营两燔”或“气血两燔”。