中医基础医学理论：肾主水的机理

会计考友

　　水，即水液，是体内一切正常液体的总称。肾主水，有广义、狭义之别。广义而言，肾主水，是指肾具有藏精和主持水液代谢的作用。即如《素问。上古天真论》所说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”；《素问。逆调论》云：“肾者，水脏，主津液”。狭义而言，肾主水是指肾具有主持和调节人体水液代谢的作用。
　　人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程。肾主水，是通过肾的气化作用实现的。肾的气化对水液代谢的调节，主要表现在以下三个方面：
　　1.促进各脏腑的气化作用。肾为先天之本，肾阴、肾阳是各脏阴阳之根本，肾的气化是全身气化的总动力，具有促进各脏腑气化的作用。体内的津液，来源于胃。经胃的受纳、腐熟，小肠的泌别清浊，形成津液。既成之津液，经脾的运化、转输作用，上达于肺；肺中之津液，经肺的气化作用，分为清浊两部分，其清中之清者，在肺宣发作用下，布散肌腠、皮毛，或经心脉输布脏腑组织；其清中之浊者，经肺之肃降作用，由三焦水道，下达膀胱；其浊液，则在肺之宣发作用下，形成汗液，由玄府排泄而出。到达膀胱之津液，在肾的气化作用下，清升浊降，清者得以四布，浊者形成尿液排出体外。即如《灵枢。经脉别论》所说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液之成，依赖胃的受纳、脾的运化、以及小肠主津、大肠主液的作用；津液的输布，则依赖于脾的转输、肺的宣降、以及肾的气化作用，而肾的气化作用是贯穿始终的。肾为先天之本，肾中精气为全身气化的总动力，脾胃的运化、肺的宣发肃降及三焦的气化功能，皆须以肾的气化为动力。肾气充足，则各脏腑气化充足，功能正常；若肾气亏虚，则脾肺气化失常，三焦输布障碍，而致水液不布，停聚体内，则为痰饮、水肿等症。故此，清代李延罡在《脉决汇辨》中说：“肾属下焦，统摄阴液”；清代何梦瑶在《医碥》中亦云：“精、髓、乳、汗液、津、泪、溺皆水也，并属于肾”。
　　2.主司膀胱的开合。尿液的排泄，对于维持水液出入量的平衡具有重要的作用。肾司二阴，主二便。膀胱的开合与尿液的排泄有关，而膀胱的开合，依赖于肾的气化。肾的气化正常，则膀胱开合正常，浊液得泄。若肾的气化失常，则影响膀胱的开合，导致膀胱开合不利，而见尿少、水肿等症；或致膀胱约束无权，而见多尿、遗尿等症。正如《素问。水热穴论》所说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水以从其类也。上下溢于肌肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”《医门法律》亦指出：“肾者，胃之关也。肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下为消；肾从阴则合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿。”
　　3.与三焦气化有关。三焦为水液运行之道路，“三焦者，决渎之官，水道出焉。”（《素问。灵兰秘典论》）人体水液的正常运行，又是肺脾肾等脏腑共同作用的结果，因此，水液代谢常常与脾肺肾及三焦的气化有关。由于肺居上焦，脾位中焦，肾居下焦，故三焦气化与肺脾肾的功能密切相关。尤其与肾的气化关系密切。《难经。六十六难》曰：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”《灵枢。本输》云：“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉。”指出肾主藏精，为先天之本，具有统帅三焦、膀胱的作用，并与肺的功能有关。“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”（《灵枢。本脏》），故肾的气化功能正常，则三焦水道通利，气化正常，水液输布、排泄正常；若肾的气化失司，则会导致三焦气化失常，水道不利，水液停聚，而致水肿、胀满等症。即如《景岳全书》所说：“凡水肿等症，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，故传入于脾而肌肉水肿，传入肺则气急喘息。虽分言之而三脏各有所主，然合而言之，则总由阴盛之害，而病本皆归于肾。”
　　现代医学认为，肾脏是人体最主要的排泄器官，其功能对于调节和维持人体内环境中体液的量与成分的相对稳定具有重要意义。通过排尿作用，不仅可以排泄体内大部分代谢终末产物，而且排出体内多余的水分和电解质，从而控制体液总量、渗透压、血浆成分及酸碱平衡，进而维持内环境的相对稳定。
　　因此，临床上对于多种由于水液代谢失常所致的水肿，小便不利，或遗尿，尿失禁等症，多从温肾利水或益肾固摄法治疗，每获良效。而对由于其他脏腑疾病气化失常导致水液代谢失常，日久难愈者，亦可从肾论治。如脾虚不运，水湿内停，而致水肿便溏者，可用温肾补脾，益火补土之法治之；再如咳嗽日久，肺阳亏虚，痰涎壅盛者，可用温肺化饮药中，酌加温肾益气之品，常获良效。