中医基础医学理论：目为肝窍与“五论说”辨析

会计考友

　　1.目为肝窍的生理病理。目为肝窍，亦称肝开窍于目，首见于《素问。金匮真言论》：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”
　　目为视觉器官，具有视物功能，又名“精明”。《素问。脉要精微论》曰：“夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长。”目的生理病理与肝的功能息息相关。在生理上，“肝足厥阴之脉，……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系。”（《灵枢。经脉别论》）通过经脉的联系，肝气上通于目，“肝气通于目，肝和则目能辨五色也”（《灵枢。脉度》）。目的视物功能正常与否，还依赖于肝血的濡养。肝藏血，血随肝经上注于目，目得血养，则能发挥视万物、别白黑、审短长的功能。故《素问。五脏生成》说：“肝受血而能视”，《诸病源候论。虚劳病诸候》亦云：“肝候于目而藏血，血则营养于目”。生理上肝气调和，肝血充足，目得所养，则能发挥正常的视物、辨色功能；病理上，肝脏病变则可反映于目：若肝阴不足，则两目干涩；肝血亏虚，则视物昏花，甚至夜盲，“肝之虚，肾水不能涵木而血少也，……症为胁痛，为头眩，为目干，为眉棱骨痛”（《笔花医镜》）；肝经风热，则目赤肿痛，“有搐有答，属肝经风热”（《审视瑶函。目剳》）肝火上炎，则目赤肿痛；肝阳上亢，则目眩头晕；肝风内动，则目睛上视。若肝郁化火生痰，蒙蔽清窍，则见两目昏蒙，视物不清。如明代傅仁宇在《审视瑶函。内外二障论》中所说：“夫目属肝，肝之怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂闭。是以二目如雾，目一昏花，愈生郁闷。”《中藏经》亦指出肝病可以导致目疾：“肝病则头痛、目眩；肝中热，则喘满多怒，目痛腹胀，眼赤，视物不明。”因此在临床上，通过观察目的形态、色泽、视物功能，便可推知肝脏的病变；而眼目的疾患，也多从肝论治而获痊愈。
　　2.五轮说。五轮说导源于《内经》，其名首见于宋元年间的《秘传眼科龙木论》。五轮即肉轮（眼睑）、血轮（目眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）、水轮（瞳神）。“五轮者，皆五脏之精华所发。名之曰轮，其象如车轮圆转运动之意也。”（《审视瑶函》）五轮为眼的不同部位，分别与人体五脏六腑息息相关：黑睛为风轮，属肝，白睛为气轮，属肺，目眦为血轮，属心，瞳神为水轮，属肾，眼睑为肉轮，属脾。即如《圣济总录。卷一百六》说：“肝气上注于目，然目有五轮，内应五脏，而骨之精为瞳人，筋之精为黑睛……。”明李梴在《医学入门》中亦云：“白属肺，气之精，曰气轮”：“乌珠属肝，筋之精，曰风轮”：“内眦属心，外眦属小肠。血之精，曰血轮”：“肉之精曰肉轮”：“骨之精曰水轮”。
　　五轮内应五脏，主要表现在：其一，五脏六腑通过经脉直接或间接与目相连。《素问。五脏生成》曰：“诸脉者，皆属于目”；《灵枢。经脉》云：足厥阴肝经，系目系；手少阴心经，连目系；足太阳膀胱经，起于目于内眦；足少阳胆经起于目外眦；手少阳三焦经的支脉至目外眦；手太阳小肠经，止于目内眦：“十二经脉，三百六十五络脉，其气血皆上注于面，而走空窍”（《灵枢。大惑论》），故曰“诸脉者皆属于目”（《素问。五脏生成》）。其二，五脏六腑之精气，皆通过经脉上荣于目。《灵枢。大惑论》曰：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”筋骨血气肌肉与五脏相关，筋骨血气肌肉之精即指五脏之精，后世据此发展成五轮学说。
　　五轮说认为，目的变化不仅反映肝的生理病理，而且能够反映五脏六腑气血的盛衰变化。
　　①上下眼睑由肌肉构成，脾主肌肉，与胃相表里，故眼睑为肉轮，其病变多与脾胃用有关。如眼睑浮肿、皮色光亮，不红不痛，多属脾虚有湿；若红肿热痛，多为脾胃湿热；若红肿痒痛、湿烂，多为脾经风热夹湿；若皮下生硬结，皮色不变，不痛不动者，为脾经痰湿互结；若上睑下垂，无力上举，多属脾虚下陷；若瞬目频频，或胞轮振跳，阵阵发作，则为脾虚有风。
　　②两目眦血络较多，心主血脉，与小肠相表里，故目眦名血轮，其疾患多与心及小肠有关。如两眦赤脉如缕，根生胬肉，多为心肺风热、经络瘀滞。
　　③白睛色白，肺主气，主白色，与大肠相表里，故白睛为气轮，其病变与肺及大肠有关。如白睛赤脉弥漫，色鲜红，多属肺经实火；若赤脉细小密布，色淡红，则为肺经虚火；若白睛暴赤，弥漫浮肿，状若鱼泡，泪热刺痛，为风热邪毒，侵犯肺经；如白睛溢血，色如胭脂，多属肺热伤络，血溢络外。
　　④黑睛属肝，肝为风木之脏，与胆相表里，故黑睛为风轮，其病变多与肝胆有关。如黑睛星翳，初起色嫩，多主肝经风热；若时隐时现，经久反复，多为肝阴不足兼痰火湿邪；若翳在黑睛深层，一片混浊，赤脉满布，行经如梳，多为肝经风热毒邪、瘀热郁积。
　　⑤瞳神属肾，肾主水，与膀胱相表里，故瞳神名水轮，其病变多与肾与膀胱有关。如瞳神变形，或瞳神稍大，头昏脑胀，或瞳神缩小，微红隐痛，反复发作者，均为肾阴不足，虚火上炎所致；若瞳仁内色白，视力减退，多为肾精亏虚，目失濡养。
　　综上所述，五轮与五脏，在生理、病理上密切相。因此，观察目之轮位与轮病变化，即可推知五脏病变；而目部五轮相应的病变，亦可通过调整相应脏腑的功能获得痊愈。可见，五轮学说在临床上，确实有其一定的实用价值。
　　但是，应当指出，五轮学说亦有其局限性。如白睛黄染，证属肝胆湿热，而非肺经病变；水轮瞳仁病变，则与多个脏腑有关，而不独责之于肾。另外，由于“目为肝之窍”，因此，无论何轮病变，皆应合肝而治。如目眦红赤，为心火及肝、心肝火旺，其治“泻心火不如清相火”，以清泻肝火为主，肝火退，则心火自消。即如近人张育三在《眼科捷要》中所说：“满眼通红，因属心家，而大角红筋胀起，名为兼肝，是肝木能生心火，用平肝之药，以去肝火，而心火自退，即扬汤止沸，不如灶底抽薪之意也。”又如白睛肿胀，当责之于肺，但也与肝有关。故《圣济总录。卷一百六》说：“白睛肿胀者，肝肺之火也。目者，肝之外候也，白睛者肿起或疼痛也。”再如，水轮阴亏、视物昏花，属肾精亏损，但多兼肝阴不足。故此《仁斋直指方》说：“肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏萦晕眩。”因此，对于目部疾患的治疗，既要注意肝与目的密切联系，又要结合局部变化，由五轮推及五脏。如此，从整体出发，全面分析，辨证论治，才能把握病情，提高疗效。