中医基础医学理论：肝位中焦与下焦之辩

会计考友

　　关于肝脏的归属，历来争议较大。争论的焦点在于肝属中焦还是下焦？自清代吴鞠通创立三焦辨证以来，肝属下焦已成定论，现代《中医基础理论》（五版教材）亦将肝归属下焦。然而纵观古今所论，全面考察肝的位置、形态、生理、病理，结合中医诊断治疗实际，肝脏当属中焦。当然，肝属下焦亦有其特定含义，应当辩证看待。
　　1.解剖部位，肝脏位居中焦。关于三焦部位的划分，《灵枢。营卫生会》曰：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈布胸中……；中焦亦并胃中，出上焦之后，……；下焦者，别回肠，注于膀胱。”《难经。三十一难》曰：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……；中焦者，在胃中，不上不下……；下焦者，当膀胱上口。”杨玄操注云：“自膈以上，名曰上焦”，“自脐以上，名曰中焦”，“自脐以下，名曰下焦”（《难经集注》）。肝脏位于腹腔之中，右胁之下。根据三焦部位的划分，肝位于中焦，勿容置疑。历代医家对肝脏的部位亦作了较为深入的探索和描述。《素问。金匮真言论》曰：“腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也。”王冰注曰：“肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故为阴中之阴也。”“肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阳中之阴也。”指明肝肾皆位于腹中，但肝位中焦，而肾居下焦。元代滑寿在《十四经发挥》中指出：“肝为藏，左三叶，右四叶……其治在左。其脏在右胁右肾之前，并胃著脊之第九椎。”明代赵献可在《医贯》中说：“膈膜之下有肝”，“肝短叶中有胆附焉”。李梴在《医学入门》中云：“肝之为脏，……并胃著人之第九椎。”上述记载充分说明，肝位于腹中、右胁之下，与横膜相连，其下有胆附着。这些认识与现代医学对肝脏位置的认识是一致的。
　　2.生理功能，肝胆脾胃相关。关于三焦的功能，《灵枢。营卫生会》概括为“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。”其中“中焦如沤”，即是对中焦受纳腐熟水谷的形象概括，故此《难经。三十一难》曰：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”肝的生理功能与中焦有关主要表现在：
　　2.1与饮食物的消化有关。中焦对饮食物的腐熟运化作用，除指脾胃运化水谷的作用外，还应包括肝胆的作用。肝主疏泄，调畅气机，能够促进脾胃气机升降，增强对饮食物的消化吸收，即《素问。宝命全形论》所说“土得木而达”。胆居肝之短叶下，其所藏胆汁与饮食物的消化、吸收有关。而肝胆相为表里，胆汁为肝之余气所化，胆汁的分泌与排泄赖肝之疏泄调节。故肝疏泄功能正常，则胆汁分泌与排泄正常，脾胃运化正常，饮食物得以正常消化吸收；若肝失疏泄，气机不畅，胆腑不利，胆汁分泌与排泄异常，脾胃运化失常，而致口苦纳呆、食不消化等症。正如《血证论。脏腑病机论》所说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”
　　2.2与气机升降有关。中焦为气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，升降相因，相反相成。肝为阴中之阳脏，其气主升主动。肝主疏泄，能够调畅气机，促进脾胃气机的升降，共同维持全身气机的协调平衡。若肝失疏泄，不论是疏泄太过，还是疏泄不及，皆会影响脾胃气机的升降，导致清气不升或浊气不降，出现肝脾不调或肝胃不和之证。正如清代李冠仙在《知医必辨》中所说：“人之五脏，惟肝易动而难静……肝气一动，即乘脾土，作痛作胀，甚至作泻；又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛。”
　　2.3与血液化生有关。血液化生，源于中焦，《灵枢。决气》曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血。”气血化生，不单指脾胃运化，亦与肝的作用密切相关。这是因为：其一，肝主疏泄，助脾运化，肝脾协调，饮食得化，气血化生充足。故《灵枢。营卫生会》曰：“中焦……泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”其二，肝脏化生血液。《素问。六节藏象论》云：“肝者……以生气血。”指出肝不仅能贮藏血液、调节血量，而且能够化生血液，即所谓“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化精血。”（《张氏医通》）可见，肝的疏泄与藏血功能与血液化生有关。肝主疏泄及藏血功能正常，则肝血充足；反之，肝失疏泄或肝不藏血，则致血虚不荣，从而出现种种病症。
　　总之，饮食物的消化、气血的化生、气机的调节，皆是肝胆与脾胃共同作用于的结果。此即肝属中焦在生理上的体现。
　　3.病理变化，肝病反映中焦。由于肝居中焦，在生理上与饮食水谷的受纳、腐熟有关，因此肝脏病变多与脾胃有关，且多反映于中焦部位。肝脏功能失常，局部气机不利，则见胁下胀满不适。故《灵枢。胀论》曰：“肝胀者，胁下满而痛引小腹”；《灵枢。本脏》亦云：“肝偏倾，则胁下痛也。”肝失疏泄，不仅导致局部气滞不畅，而且会影响中焦脾胃的功能，而致脾胃升降失常，出现“浊气在上，则生瞋胀；清气在下，则生飧泄”（《素问。阴阳应象大论》）等肝气乘脾或肝气犯胃之证。肝失疏泄，影响胆汁的分泌与排泄，可见胁胀口苦，纳呆不饥，甚至黄疸等症。如《灵枢。本藏》所说：“肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。”吴鞠通在《温病条辨。中焦篇》中指出：“肝之于胆，合而为一，胆即居肝之内，肝动则胆亦动，胆动则肝即随。”反之，脾胃有病，亦常常累及肝胆。如脾胃湿热，蕴蒸肝胆，则见胁胀口苦，或目睛黄染。另外，肝藏血功能失常，亦会影响脾主统血功能，而导致月经过多，甚或崩漏等症。要之，肝脏病变，常常累及脾胃，导致气机失常，影响饮食物的消化吸收，或血液运行，出现中焦功能失常的种种病证。
　　4.临床诊法，肝病属于中焦。临床上在各种诊病方法中，亦多将肝脏归入中焦。如中医寸口脉诊，寸、关、尺三部分主上、中、下三焦相应脏腑病变。尽管对于脏腑在具体分属部位上，《内经》、《难经》、《脉经》、《景岳全书》及《医宗金鉴》等的认识有所不同，但对于肝胆脾胃的分属部位是一致的，即认为双侧关部主中焦病变。其中，左侧关部主肝胆，右侧关部主脾胃。《素问。脉要精微论》中的尺部诊法，将尺部分为尺、中、上三部，分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变，并指出“中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候脾”；王叔和在《脉经。分别三关境界脉候所主第三》中说：“寸主射上焦”，“关主射中焦”，“尺主射下焦”，“肝部在左手关上是也”；《医宗金鉴。四诊心法要诀》中亦云：“左关候肝、胆、膈；右关候脾胃”，等等，皆指明肝属中焦，其病变可从寸口脉关部或尺肤中部得以察之。此即肝属中焦的切诊依据。
　　望舌查苔，亦是中医常用的诊法之一。舌诊分部，方法有二：一是以脏腑分，则舌尖属心肺，舌中属脾胃，舌根属肾，舌边属肝胆，如《笔花医镜》所说：“舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”一是以三焦分，则舌尖部属上焦，舌中部属中焦，舌根部属下焦。不论何种方法，肝病皆从舌中部或舌边部反映出来。因此，肝当属中焦，而非下焦。
　　5.正确认识“肝属下焦”。
　　由上述可见，无论从解剖部位，还是生理功能、病理变化、临床诊断上，肝都属于中焦。那么，何以至今仍有“肝属下焦”之说呢？溯本澄源，可以看出，“肝属下焦”是有其特定含义的。
　　“肝属下焦”是由清代医家吴鞠通提出的。他在《温病条辨。中焦篇》中指出：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”吴氏所述，乃是根据温热病的发生发展规律创立的三焦辨证纲领。三焦辨证是对温热邪气侵袭人体后由浅入深、由表入里三个不同阶段的概括。细研“肝属下焦”之理，其根据主要是：在温病后期，热邪久羁，肾阴耗伤，导致肝阴亏虚，水不涵木，而致手足抽搐，甚或瘛疭等肝风内动之证。可见“肝属下焦”是强调肝肾之阴的密切关系，其立论是有一定依据的。然而应当指出，三焦辨证作为一种辨证方法，是对温热病的病因、病性、病位、病势的整体性概括。其上、中、下三焦脏腑的分属，不完全指脏腑的部位与功能，而是如同六经辨证、卫气营血辨证一样，更重要的是借助六经、卫气营血、三焦等生理名称，而对疾病发病过程中不同阶段的病理概括。它们仅反映了六经、卫气营血、三焦的部分功能。
　　“肝属中焦”与“肝属下焦”，虽所指不同，但各有依据，不可以偏概全。在解剖、生理、病理上，肝无疑属于中焦。独在温病辨证中，肝属下焦。现代所述的“肝肾同源”或“肝肾相关”，多从精血互化、阴液相关方面来理解。此外，在人体气机的调节上，肺位上焦，主降；肝属下焦，主升发，肝肺相合，升降相因，共同维持人体气机的升降平衡。综上所述，肝属中焦与肝属下焦，分别从不同角度论述了肝在人体的重要性。二者各有其立论依据，皆有其应用范围。因此，必须在理论上弄清楚，以防止应用上的混乱。