2011年妇产科主治医师手术指导：改良钝性分离式腹膜外剖宫产术

会计考友

　一、手术指征
　　常规的产科剖宫产手术指征，对于是否已临产或是否宫口已经扩张无特殊要求。
　　二、术前准备
　　术前常规留置Folay导尿管，不必保持膀胱部分充盈或用美兰溶液充盈膀胱。
　　三、麻醉选择
　　用持续硬膜外麻醉，也可以用腰麻。
　　四、手术步骤
　　无剖宫产史者，采用Pfannenstiel切口，结合新式剖宫产术的方法，于耻骨联合上2cm作腹壁横弧形切口，长约12cm，仅切开皮肤，于切口中央切开脂肪层2-3cm，深达筋膜层，再切开筋膜2-3cm，将剪刀尖稍张开，剪刀的一叶位于筋膜上，另一叶位于筋膜下，分别向两侧裁开筋膜，纵行分离两侧腹直肌间的粘着部位3-4cm，术者和助手分别向两侧撕拉已部分分离的腹直肌至伤口足够大为止，皮下脂肪也同时拉开，向下分离棱形肌及锥状肌。亦可以切开皮肤后，于切口中央切开皮下脂肪2-3cm，深达筋膜前，术者和助手手指紧贴筋膜层分别向两侧撕拉，钝性分离脂肪层，再于切口中央切开筋膜层2-3cm，以分离脂肪层同样的手法钝性分离筋膜层，再钝性分离腹直肌、向下分离棱形肌及锥状肌。
　　有剖宫产史者，（包括原来是纵切口或横切口），则作原皮肤瘢痕旁切口，剔除皮肤瘢痕，逐一切开皮下组织、筋膜，分离腹直肌、棱形肌及锥状肌。
　　1.手指钝性分离膀胱前的疏松脂肪组织。于腹正中线膀胱顶下1.5cm处用钳尖挑起部分膀胱前筋膜，术者与助手分别用两食指插入挑起处并向两侧钝性分离，达膀胱两角部，重复此步骤1-2次，直至暴露膀胱肌层，重点暴露膀胱左上角。术者左手按住腹膜，右手食指将膀胱自左上向右下逐渐钝性分离，达腹膜返折下，并充分暴露子宫下段。
　　2.横形切开子宫下段前筋膜2-3cm，手指钝性分离廷长切口达12cm.切开子宫下段肌层、娩出胎儿及其附属物、清理宫腔同子宫下段剖宫产术。
　　3.用可吸收线连续缝合子宫肌层，仔细检查子宫切中缝合面及膀胱剥离面有无出血，如有，逐一结扎或缝扎，将膀胱复位，1号丝线间断缝合膀胱前筋膜数针，连续缝合腹直肌前筋膜，脂肪层不缝，间断缝合皮肤3针。皮肤瘢痕切口者，按常规关腹、缝合筋膜层及皮肤。