2011年妇产科主治医师手术指导：臀位牵引手术

会计考友

　臀位牵引术是用于臀先露或胎儿内倒转术后，用手法牵出胎儿的手术。可分为完全臀位牵引术与部分臀位牵引术。由助产者将胎儿全部牵出者称完全臀位牵引术。胎儿已自然娩出到脐部，仅由助产者协助牵出肩、上肢及头部者称部分臀位牵引术。
　　适应症
　　一、宫缩乏力、产程延长者。
　　二、妊娠合并急性传染病、严重肺结核、心脏病、妊娠中毒症等，第二产程不宜用力过度而需要缩短者。
　　三、胎儿窒息、脐带脱垂等需要紧急抢救胎儿时。
　　四、内倒转术后，急需娩出胎儿者。
　　术前准备
　　一、截石位。导尿。作阴道检查，确定宫口开全、胎膜已破和无头盆不称时，方可施行。如胎膜未破，需人工破膜。
　　二、初产妇或经产妇会阴紧者，可在牵引前行会阴左侧切开术。
　　麻 醉
　　会阴局部浸润麻醉。
　　手术步骤
　　臀位牵引术是一连贯的操作，不能机械地分开，为叙述方便，按娩出先后，分四部如下。
　　一、下肢和臀部的牵出
　　1．骶左前伸腿臀位时，用左手食指触及胎儿前臀的腹股沟并钩住，于宫缩时向下牵引。
　　2．待臀部到达骨盆出口时．以右手钩住右侧腹股沟，一并向下牵引到阴道口，再稍向上提，即可娩出臀部。
　　3．单足先露，应握住该足踝部，于宫缩时向下牵引，直到髋部露于阴道口时，再钩住对侧腹股沟，即可较易地协助娩出另一足。
　　如为双足先露，则握住两足踝部向下牵引至臀股沟露于阴道口后，再稍向上提，娩出臀部。不论牵引单足或双足，均须注意保持足趾向下，足跟向上，使臀转向前方。
　　二、躯干的牵出
　　1．将两手握住胎儿臀部，两侧拇指分别放在胎儿骶骨两侧，其余四指放在髋部前方，一面向下牵引，一面旋转胎体，使胎背转向前方，以利双肩进入骨盆入口横径。
　　2．继续向下、向后牵引，至脐部娩出后，应将脐带轻轻向下拉出少许，以免胎儿循环受阻。如脐
　　带绕体过紧，不能推滑放松，应速将脐带钳夹剪断后，再牵引胎体。
　　3．当牵引至肩胛骨下角在耻骨弓下显露时，将胎背稍转回原来一侧，使胎儿双肩径与骨盆出口的前后径一致。
　　三、肩、上肢的牵出
　　1．如双臀交叉在胸前，欲先娩出前肩时，可继续向下、向后牵引，直到能见到腋窝时，再将胎背稍
　　向后转，使前肩露于耻骨弓下面娩出前肩和上肢。
　　2．向上抬举胎身，并稍向相反的方向旋转，使后肩和上肢娩出。
　　3．如两臀上举或置于颈后，应将胎身顺时针方向旋转180°使前肩转至会阴部，则其上肢可自然沿胎面及胸部屈曲下降娩出。
　　4．再将胎身转回原来方向，使后肩和上肢由会阴部娩出。
　　四、胎头的牵出
　　助手在母体耻骨上方压胎头，协助胎头俯屈。术者将胎身骑跨于左前臂上，并以左手食、中两指压在鼻翼两侧及口部，避免胎儿吸进羊水，且可使胎头俯屈。右手食、中两指分别放在胎颈两侧肩上，钩住两肩，在助手于耻骨上方加压使胎头进入盆腔的同时向后下方牵引，当胎头枕部到达耻骨弓下方时，左手食指或中指立即伸人胎儿口内并将胎身上抬继续牵引，使口、鼻、额相继自会阴部娩出。牵引时注意手指不要钩在锁骨上窝，以免损伤臂丛神经。术后应检查宫颈和阴道有无损伤。