2012年妇产科主治医师手术指导：会阴切开缝合术

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会阴切开缝合术是产科最常用的手术。阴道分娩时，为了避免会阴严重裂伤，减少会阴阻力，以利于胎儿娩出，缩短第二产程，预防晚期盆底松弛综合征，多行会阴切开术，以初产妇为多见。常用的切开方式有会阴斜侧切开及正中切开两种。临床上以前者为多用。 考试用书
【适应证】
1.估计会阴裂伤不可避免时，如会阴坚韧、水肿或疤痕形成，胎头娩出前阴道流血，持续性枕后位，耻骨弓狭窄等。
2.初产妇阴道助产，如产钳术、胎头吸引术及足月臀位助产术。
3.第二产程过长、宫缩乏力、胎儿宫内窘迫、产妇妊高征、合并心脏病等须缩短产程者。
4.巨大儿、早产儿，须预防颅内出血。
【体位】
产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位。
【麻醉】
采用阴部神经阻滞和局部浸润麻醉。阻滞麻醉作用，包括止痛和松弛盆底肌肉。操作步骤：术者将一手中、食二指，伸入阴道内触及坐骨棘作指引，另一手持带长针头的注射器装有0.5％～1％普鲁卡因20ml，或0.5％利多卡因5～lOml.在肛门与坐骨结节之连线中点处进针，将针头刺向坐骨棘尖端的内侧约1厘米处注射药液1／2，再将针头抽回至皮下，沿切开侧的大小阴唇、会阴体皮下做扇型注射，可松弛盆底肌肉。对侧作同样式阻滞麻醉效果更佳。如正中切开时，则在会阴体局部行浸润麻醉。注入药液时应注意不可注入血管内及直肠。
【手术方法及步骤】
（一）会阴斜侧切开术，临床上以左侧斜切开为多。
1.切开 术者以左手中、示指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，使剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45°角放好，于宫缩时，剪开会阴4～5厘米。
          
注意事项：
（1）切开时间应在预计胎儿娩出前5～10分钟，不宜过早。
（2）剪刀应与皮肤垂直。
（3）如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。
（4）如为手术助产则应在导尿术前准备就绪后切开。
（5）切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出血应钳夹结扎止血。
2.缝合
缝合前应在胎盘，胎膜完全娩出后，先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞人阴道内，以免官腔血液流出影响手术。术毕取出，按层次缝合。
（1）缝合阴道粘膜：
用中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及整个切口，用络制0号肠线，自切口顶端上方0.5厘米处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直到处女膜环。应对齐创缘。
（2）缝合肌层（提肛肌）：
以同线间断缝合肌层，达到止血和关闭死腔为目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合切开之下缘肌组织往往会略向下错开，应注意恢复解剖关系。
          
（3）缝合皮下及皮肤组织：
以1号络制肠线间断缝合皮下脂肪及皮肤。
注意缝针勿过密，缝线勿过紧，以免组织水肿或缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。
（二）会阴正中切开缝合术
优点是损伤组织少于斜侧切开术，出血少，易缝合，愈合佳，术后疼痛较轻；缺点是如切口向下延长可能损伤肛门括约肌甚至直肠。故手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者均不宜采用。
1.切开
局部浸润麻醉后，沿会阴联合正中点向肛门方向垂直切开，长约2～3厘米，注意不要损伤肛门括约肌。
2.缝合
（1）缝合阴道粘膜：
以0号络制肠线间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织。切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。
（2）缝合皮下脂肪及皮肤：
以1号络制肠线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用0号络制肠线做皮内连续缝合，可不拆线。
（三）缝合后处理
取出阴道内塞纱，仔细检查缝合处有无出血或血肿。常规肛诊检查有无肠线穿透直肠粘膜。如有，应立即拆除，重新消毒缝合。
【术后护理】
1.保持外阴清洁，术后5天内，每次大小便后，用碘伏棉球擦洗外阴，勤更换外阴垫。
2.外阴伤口处水肿、疼痛明显者，24小时内，可用95％酒精湿敷或冷敷，24小时后可用50％硫酸镁纱布湿热敷，或进行超短波或红外线照射，1次／日，每次15分钟。缝线手术后3～5日拆线。
3.术后每日查看切口，若发现感染，应立即拆线，彻底清创，引流，换药。